Previniendo las malas acciones

Prohibir armas de asalto tiene sentido, pero los asesinatos en masa se tratan de salud mental.

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A raíz de otra horrible matanza en una escuela de masas (ver mi publicación anterior), esta vez en el sur de la Florida, ya es hora de que los profesionales de la salud mental asuman más responsabilidad en la prevención de estas crecientes explosiones de furia asesina. Tristemente, esta no fue la primera y única masacre del Día de San Valentín en una escuela: el día de San Valentín de 2008 en Northern Illinois University, un estudiante graduado supuestamente feliz, estable, de 27 años de edad en trabajo social, se llevó al azar a cinco estudiantes e hirió a dieciocho antes de suicidarse. La elección de atacar el Día de San Valentín, la celebración del amor, probablemente no sea accidental en este caso más reciente y posiblemente en otros. Es una expresión violenta y explosiva de la emoción opuesta expresada en este día, una de hostilidad, odio, ira y resentimiento.

Fundamentalmente, este fenómeno sociológico creciente es definitivamente un asunto de salud mental. Tener más armas que ciudadanos en los Estados Unidos es un factor importante en esta violenta epidemia. Ciertamente, hacer que los rifles de asalto estén menos disponibles para el público en general es una buena política, me parece. Hacen que matar y mutilar a muchas personas en cuestión de segundos sea demasiado fácil. Pero, entonces, también lo hace una bomba. O un camión. Un machete. O una granada de mano. El individuo perturbado que trata de destruir la vida de tantas víctimas como sea posible, y luego, como ocurre en la mayoría de los casos, huyendo de sí mismo, probablemente encuentre la forma de hacerlo. Pero, sin embargo, es crucial tener en cuenta que muchos, si no la mayoría, de los perpetradores de estas malas acciones han tenido contacto con un profesional de la salud mental, o deberían tenerlo.

Debido al aumento epidémico de la ira, la ira y la violencia en nuestra cultura, los profesionales de la salud mental tienen una responsabilidad social moral y ética para intervenir agresivamente con personas violentas como el presunto tirador de 19 años en Marjory Stoneman Douglas High School. No estoy sugiriendo aquí que los psicoterapeutas actúen como policías o porten armas ocultas, como el presidente Trump insiste estúpidamente y simplifica a los maestros. (Tal vez le gustaría vernos retroceder a los días salvajes del viejo Oeste, en el que la mayoría de los hombres portaban una pistola o rifle ocultos o enfundados). Solo que este tipo de malas acciones perversas deben ser directamente abordadas por la profesión de la salud mental , en conjunto con la aplicación de la ley. Al tratar con personas enojadas, beligerantes o violentas, la policía suele ser la primera en responder, aunque a veces esas personas potencialmente peligrosas son vistas inicialmente por un psicoterapeuta o consejero. Así que hablemos un poco sobre qué tipos de intervenciones están disponibles para los profesionales de la salud mental en el manejo y posiblemente la prevención de estos trágicos incidentes.

Los agentes de policía tienen una amplia experiencia en la confrontación de delincuentes violentos. En California, por ejemplo, aunque no son profesionales de la salud mental autorizados, la policía ha sido entrenada en los criterios legales requeridos para detener a una persona perturbada: los oficiales de paz tienen el poder legal de colocar a alguien en un 5150, una retención psiquiátrica involuntaria, como lo hacen clínicos especialmente entrenados y facultados para hacerlo en instalaciones designadas como salas de emergencia o centros de crisis. Si el oficial / oficiales cree que la persona es potencialmente peligrosa para sí misma o para otros, o gravemente discapacitada por una enfermedad mental, esa persona puede ser llevada en contra de su voluntad a una instalación de salud mental designada para una evaluación adicional por parte de un profesional. Después de haber trabajado en tales instalaciones, puedo dar fe de que el juicio de los oficiales de policía en estos asuntos complejos a veces puede ser cuestionable. Pero una vez que la policía ha colocado a la persona en un retén de 72 horas (5150) y la entregan a la sala de emergencias para una evaluación psiquiátrica, corresponde al personal de salud mental evaluar y decidir si, en su opinión experta, esta persona puede ser legalmente retenido contra su voluntad y hospitalizado involuntariamente si es necesario. O si pueden ser liberados y enviados a casa y / o referidos para tratamiento voluntario. Si bien los profesionales de la salud mental usualmente tomamos estas decisiones correctamente, también puedo dar fe de mi propia experiencia trabajando en una sala de emergencias psiquiátricas basada en el hospital, que incluso los médicos bien entrenados y avezados a veces se equivocan. Y cuando lo hacemos, las consecuencias pueden ser catastróficas.

La realización de estas evaluaciones psiquiátricas sobre la marcha no es fácil, y tomar decisiones tan cruciales para privar temporalmente a una persona de su libertad no se toma a la ligera, ni siquiera para el experimentado psiquiatra o psicólogo. El paciente perturbado traído por la policía debe ser observado y entrevistado por los médicos a fin de determinar si cumple plenamente con los criterios de LPS (Lanterman-Petris-Short Act) o el denominado Baker Act en Florida. ¿Presenta esta persona un peligro claro y presente, agudo e inminente para sí mismo o para los demás? Uno de los factores que se consideran cuidadosamente al evaluar el suicidio u homicidio es si hay un acceso fácil a un medio para llevar a cabo con éxito el acto. Cuando un paciente suicida y / o homicida tiene acceso inmediato a un arma de fuego, por ejemplo, esta es una gran señal de alarma que eleva significativamente el nivel de peligrosidad. Dicha persona puede negar con vehemencia cualquier intento de usar esa arma para cometer suicidio u homicidio, pero esa negación debe evaluarse por veracidad, basada en parte en el comportamiento anterior y en los informes colaterales con respecto a las declaraciones y acciones previas de los pacientes según su familia, amigos y compañeros de trabajo, así como sobre el estado mental actual y el diagnóstico y el pronóstico psiquiátricos. Por ejemplo, el paciente experimenta “alucinaciones de comando”: una voz subjetiva desencarnada que le dice que mate. (Según un informe noticioso, Cruz había escuchado “voces en su cabeza” que le decían cómo llevar a cabo los asesinatos, voces que describió como “demonios”). ¿Está él o ella en medio de un episodio depresivo mayor o maníaco? ¿O es posible que la persona muestre un juicio alterado o un control deficiente de los impulsos posiblemente debido a estar bajo la influencia de alguna sustancia intoxicante? Todos estos escenarios aumentan el riesgo de que las fantasías suicidas u homicidas se realicen de manera inminente. Y exigir una intervención inmediata. Recuerde, el peligro debe ser agudo e inminente para hospitalizar involuntariamente a alguien. Pero no sería inusual, incluso en casos donde tal inminencia no está claramente presente y el paciente no puede ser internado involuntariamente, que un médico recomiende y organice la eliminación de cualquier arma u otro medio fácilmente accesible de suicidio u homicidio del paciente. ambiente.

Aquí en California, los psicoterapeutas en la práctica privada no tienen el poder legal de colocar a un paciente en una suspensión de 72 horas por sí mismos. Pero sin duda tienen la responsabilidad de evaluar si su cliente o paciente es potencialmente peligroso para sí mismo y / o para los demás y, de ser así, para asegurarse de que se lo evalúe psiquiátricamente. Por lo tanto, es posible que el psicoterapeuta deba decidir vulnerar la confidencialidad del cliente y ponerse en contacto con la policía o, alternativamente, con el equipo local de emergencia psiquiátrica, que puede ponerse en contacto con el paciente y hablar con él y, si corresponde, retenerlo involuntariamente. Para recibir una evaluación profesional adicional. Además, según la Decisión Tarasoff, el psicoterapeuta tiene el deber ético y legal de advertir a cualquier víctima intencional conocida y notificar a las autoridades si un paciente hace amenazas creíbles para dañar a otros o destruir sus bienes. En términos generales, los psicoterapeutas deben ser sensibles a tales declaraciones, así como a las acciones y otras señales de advertencia, no minimizar el peligro, mientras que, al mismo tiempo, se abstengan de reaccionar exageradamente a la expresión verbal potencialmente terapéutica del paciente de enojo o furia. No es una tarea fácil.

Entonces, ¿qué más, si acaso, pueden hacer los profesionales de la salud mental para evitar estos asesinatos sin sentido? Tal locura. Claramente, Nikolas Cruz, el presunto tirador, era y es un joven profundamente perturbado, extremadamente enojado y alienado, que, por lo que parece, sin haber ofrecido un diagnóstico formal desde lejos, había exhibido, según se informa, algunos signos en los últimos años de lo que podría especulativamente se asocia con diagnósticos como trastorno de oposición desafiante, trastorno de conducta, TDAH, trastorno de personalidad antisocial y posiblemente trastorno límite de la personalidad, trastorno del espectro autista o trastorno esquizoafectivo. Fue expulsado de la escuela y excluido de sus compañeros. Probablemente estaba profundamente deprimido por las pérdidas traumáticas en su vida, incluida la muerte anterior de su padre adoptivo y la reciente muerte de su madre adoptiva, suicida, y furioso por lo que percibió (y con algún mérito) como su injusto y cruel destino. Según los informes, lo había visto y evaluado en 2016 un especialista en intervención de crisis en algún momento, pero evidentemente nunca se lo colocó en una retención psiquiátrica, aparentemente al no cumplir a su juicio con suficientes criterios legales para hacerlo. Incluso si hubiera sido “actuado por Baker”, tales hospitalizaciones involuntarias tienden a ser bastante breves, en California, un máximo de tres días inicialmente, después de los cuales la persona puede irse a menos que haya una audiencia legal formal para intentar extender el sostener. Si él estaba recibiendo psicoterapia no está claro para mí. Si es así, ¿qué pasó en esas sesiones? ¿Cómo debe tratar un terapeuta con alguien como el Sr. Cruz? ¿Este joven enojado, violento, cruel y peligroso?

Obviamente, Nikolas Cruz necesitaba terapia. Pero, ¿qué tipo de terapia? ¿Psicoanálisis? Terapia Cognitivo Conductual (TCC) ¿Terapia conductual dialéctica (DBT)? Terapia existencial? ¿Control de la ira? ¿Terapia psicofarmacológica? (Según los informes, estaba tomando medicamentos psiquiátricos prescritos). Cruz y otros jóvenes enojados y antisociales similares en todo Estados Unidos (en realidad, los meramente adolescentes) necesitan desesperadamente formar una relación con un terapeuta que pueda contener, tolerar, reconocer y aceptar su ira. (Vea mis publicaciones anteriores.) Sentarse en una sala de consulta pequeña e íntima con tales pacientes puede ser una experiencia aterradora y potencialmente peligrosa para los psicoterapeutas. Incluso en un entorno de prisión forense, cuando el recluso es esposado y esposado, escuchar y ver tal ira puede ser intimidante. La mayoría de los profesionales de la salud mental evitan hacerlo de diversas maneras, incluido el uso excesivo de drogas psiquiátricas para reducir lo que el psicólogo existencial Rollo May denominó “daimónico”. O derivan rápidamente al paciente a otra parte, o intentan hablar cognitivamente a la persona para que no estar tan enojado, enseñar a los pacientes a “manejar” su enojo conductualmente, lo que generalmente es un eufemismo para suprimirlo. Principalmente porque ellos, los profesionales de la salud mental, tienen miedo, no solo de la furia y la capacidad de violencia del paciente sino, inconscientemente, de su propia ira reprimida, un tipo problemático de contratransferencia negativa. En la mayoría de los casos, debido a esta negación del daimónico en los pacientes y en sí mismos, los médicos subestiman ingenuamente la potencialidad humana para el mal. No reconocen o minimizan la capacidad humana inherente y, en algunos casos, la proclividad a las malas acciones.

Si vamos a ser de mayor ayuda para prevenir estos crímenes grotescos en el futuro, los profesionales de la salud mental deben dejar de lado su seudoinnocencia y comenzar a aceptar y abordar la realidad del mal en el mundo, y la posibilidad de cometer malas acciones en nuestros pacientes . Debemos estar dispuestos a intervenir de manera inequívoca y valiente cuando un paciente presenta un peligro inminente para los demás o para ellos mismos. Pacientes muy suicidas con impulsos o fantasías homicidas sienten que no tienen nada más que perder al actuar sobre esos impulsos de odio para matar cruelmente o mutilar a tantas víctimas como sea posible antes de morir ellos mismos. A menudo olvidamos que los asesinos en masa están destruyendo más o menos sus propias vidas y la de sus víctimas en la decisión de matar. La intervención en tales casos agudos debe, siempre que sea posible, comenzar colocando al paciente en una suspensión de 72 horas por su propia seguridad y la de la sociedad. Pero ese es solo el primer paso para tratar este problema. Una vez dado de alta, el paciente debe ser seguido y supervisado cuidadosamente por el psicoterapeuta. Pero, ¿y si él o ella no quiere terapia?

Esta es una de las formas en que estas personas potencialmente peligrosas se encuentran entre las grietas de nuestro sistema. Creo que tenemos que cambiar esto. Una vez que se considera que alguien cumple con los criterios completos de hospitalización involuntaria como un peligro para los demás en particular, después del alta, se le debe obligar legalmente a asistir a sesiones de psicoterapia semanales o quincenales (individuales o grupales) ordenadas por el tribunal durante un período prolongado de tiempo (p. ej., un año) para permitir que el profesional de la salud mental controle de cerca su estado mental e intervenir nuevamente si es necesario. Este tipo de monitoreo constante del estado mental del paciente (p. Ej., Ideación suicida y / u homicida) puede parecer antiético de cómo la práctica de algún psicoterapeuta, pero es absolutamente esencial con esta población. Además, se les debe prohibir simultáneamente poseer armas de fuego por lo menos durante ese período de tiempo. Tal política podría, en mi opinión, mitigar la creciente frecuencia de estas malas acciones. (De hecho, actualmente hay una ley sobre los libros en California que, bajo circunstancias específicas, permite la confiscación de armas de personas con enfermedades mentales graves y crónicas).

La Junta de Psicología de California implementó recientemente un nuevo y controvertido requisito de Educación Continua para todos los titulares de licencia específicamente en la evaluación y tratamiento de pacientes con tendencias suicidas. (Polémico, porque algunos psicólogos se opusieron sobre la base de que los psicólogos clínicos ya tienen experiencia en esta área). Dado que la mayoría de los tiradores en masa son suicidas y homicidas, esa capacitación adicional es valiosa. Pero imploraría que las juntas de licencias para psicólogos, trabajadores sociales, psiquiatras, consejeros y otros profesionales de la salud mental requieran de manera similar capacitación especializada en la evaluación e intervención de personas potencialmente homicidas. Además, la profesión de la salud mental necesita integrarse más e involucrarse con la aplicación de la ley, las escuelas, los programas de libertad condicional, etc., actuando como consultores clínicos sobre políticas y prácticas. Debemos convertirnos en expertos en violencia y la psicología del mal. Por el mal de la violencia es con lo que nos enfrentamos hoy. Aunque nuestra epidemia de violencia es un síntoma sociológico y cultural, claramente exacerbado por el fácil acceso a las armas de guerra, es fundamentalmente y fundamentalmente un problema de salud mental que los profesionales de la salud mental deben abordar de manera más efectiva. Para eso es nuestro propósito profesional y responsabilidad tanto para los pacientes como para la sociedad.

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