¿Por qué el TOC es tan difícil de tratar?

(Es mi práctica cuando escribo estas entradas en el blog para asegurarme de que los pacientes referidos no puedan ser identificados. Iré al extremo de cambiar la edad y el sexo, junto con cualquier otra característica de identificación. Si hacer estos cambios daña el punto de la historia, me abstengo de contarla).

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una afección que se expresa en gran medida en diferentes individuos. Al menos severo, puede parecer solo una peculiaridad menor en personas que no tienen problemas. Pueden parecer demasiado atentos al orden o la limpieza, pero por lo demás son espontáneos y pueden disfrutar de la vida. Es posible que se adhieran demasiado a varias rutinas, como preparar la cama a primera hora después de desayunar, pero a otros, o a ellos mismos, no les parece estar sufriendo un desorden emocional. En el otro extremo, hay personas que parecen definidas por su enfermedad. Es lo más importante en sus vidas. Más de una persona me ha dicho: "Si no tuviera todas estas cosas en las que pienso una y otra vez, ¿qué me quedaría?". Un hombre que me hizo una observación similar fue un abogado, un esposo, y un padre A pesar de estos logros, pensó que estaría vacío, un cifrado, si ya no estuviera preocupado por pensamientos que él mismo reconocía que eran irracionales.

La respuesta al tratamiento de pacientes con TOC también es variada y, creo, impredecible. En un extremo están las personas que estaban sufriendo de TOC creciendo, pero que lo superaron por su cuenta sin pensar que lo estaban tratando de una manera particular. Lo sé porque tomo un historial cuando alguien acude a mí por algún tipo de problema emocional y varias personas informan que tuvieron un TOC que duró algunas veces durante años y luego desapareció. Cuando pregunto cómo superaron este problema, generalmente dicen que no saben.

"Simplemente me pareció una pérdida de tiempo, revisar todo el tiempo, así que me detuve".

"Pero has estado perdiendo el tiempo todos esos años. ¿Cómo es que te detuviste cuando lo hiciste? Hiciste algo diferente? ¿Ha cambiado algo en tu vida?

"No lo sé. Simplemente parecía que estaba perdiendo el tiempo ".

Hace aproximadamente un año, durante la misma semana, vi a dos pacientes que se quejaban de la misma obsesión. Cada uno tenía la idea de que si él, o ella, elegían la ropa "incorrecta" en la mañana, algo malo le sucedería a alguien en su familia. Aunque cada uno reconoció que esto era una superstición, cada uno podía recordar un momento en que algo malo, en un caso, un accidente automovilístico, había sucedido. ¡El problema era que no sabían qué ropa era "correcta" y cuáles "incorrectas"! Puede depender del color o el estilo. Pasaron la ropa hasta que pudieron elegir algo que "se sentía" bien. Y a veces, un momento después, la misma ropa se "sentiría" mal. Vestirse podría tomar una hora o más.

Les dije a ambos: "Lo que tienes que hacer es elegir deliberadamente la ropa incorrecta". Tienes que desafiar tu superstición. Si haces esto por tan solo una o dos semanas, estos pensamientos supersticiosos ya no se te ocurrirán ".

Un paciente, un hombre joven, estuvo de acuerdo. Una semana después, su obsesión por la ropa desapareció. La otra paciente, una mujer de mediana edad, fue capaz de atacar otras obsesiones y compulsiones que tenía, pero ella no desafiaría o no podría desafiar el destino y deliberadamente elegir la ropa incorrecta. Un año después, ella era mejor de varias maneras, pero vestirse por la mañana todavía era una tarea prolongada y dolorosa.

No sé por qué un paciente accedió a esta receta incómoda y el otro no. No hubiera podido predecir con anticipación si alguno de ellos, o ambos, cumplirían con mi recomendación.

Tratamiento: El tratamiento psicológico del TOC se llama "prevención de exposición y respuesta". La persona compulsiva tiene que exponerse reiteradamente a aquellas situaciones usualmente arbitrarias e irracionales que temen hasta que, con el tiempo, esas circunstancias ya no puedan inspirar temor o disgusto.

Algunos ejemplos: alguien que revisa la puerta de entrada repetidamente tiene que alejarse de la puerta sin verificar. Alguien temeroso de tocar objetos "contaminados" debe tocarlos. Una persona que se ve obligada a tocar y contar objetos debe abstenerse de hacerlo. En general, la verificación debe evitarse. Y también deben los actos repetitivos, como el lavado.

El lavado representa un problema especial. Las compulsiones se tratan de la manera más efectiva deteniéndolas por completo, en lugar de reducirlas poco a poco. Involucrarse en una compulsión incluso de vez en cuando mantiene vivos los miedos subyacentes. Cada vez que alguien revisa la puerta de entrada, por ejemplo, la idea de algo desagradable se vuelve a recordar. Es difícil dejar de lado la idea de un intruso si la posibilidad de una puerta desbloqueada se recuerda reiteradamente mediante una comprobación, aunque solo sea un número relativamente pequeño de veces. Sin embargo, el lavado no se puede detener por completo porque las personas necesitan lavarse algunas veces.

Las arandelas compulsivas se han tomado en serio todas las advertencias para lavarse. Por lo tanto, se lavan antes de las comidas, después, y algunas veces antes, yendo al baño, volviendo a casa del trabajo, preparándose para cocinar, y demás. Muchas de estas costumbres son simplemente reglas sociales que tienen poco que ver con la salud. No es necesario lavarse generalmente a menos que las manos estén sucias. (Por supuesto, hay excepciones, como cuando se trabaja en un restaurante o en un hospital).

El tratamiento farmacológico del TOC incluye el uso de Prozac, u otros medicamentos serotoninérgicos, y / o clomipramina (Anafranil), un antidepresivo tricíclico. Cuando estos medicamentos no funcionan, como suele ser el caso, se puede agregar cualquiera de una docena de antidepresivos o agentes antipsicóticos. Hay psiquiatras que se especializan en elegir uno u otro de estos agentes, ninguno de los cuales funciona muy bien, pero pueden funcionar de vez en cuando, en mayor o menor medida. Además, probablemente haya un lugar para el uso de los tranquilizantes menores, como Klonopin, para reducir el nivel general de ansiedad.

No puedo juzgar por mi práctica, excepto en términos generales, cuán efectivos son estos medicamentos. En el momento en que los pacientes han acudido a mí, generalmente han fracasado en la mayoría de los tratamientos. Puede haber algunos pacientes que responden a estos medicamentos y, por lo tanto, nunca me llaman la atención. Conozco a muy pocos pacientes que han respondido dramáticamente a la medicación, pero corren el riesgo de recaer cuando se suspenden los medicamentos. Un factor que complica el uso de medicamentos es el hecho de que muchos pacientes con TOC son reacios a tomarlos. Por lo general, tienen miedo de ingerir cualquier alimento extraño u otra sustancia. Cuando uso estos medicamentos, pienso que permiten al paciente participar en la terapia de exposición, que es más probable que produzca un beneficio duradero.

También hay un problema importante con el tratamiento psicológico del TOC. Muchos pacientes no pueden, o no quieren, participar en la terapia de exposición, al menos no sistemáticamente, no hasta el punto en que la afección desaparece. Es un tratamiento difícil.

Hace unos 15 años tuve un encuentro con un paciente que me desmoralizó, sin duda para mí, y estoy seguro de que también él. Este hombre de 28 años de edad tenía una variedad de preocupaciones obsesivas, incluyendo una actitud abrumadora de simetría. Todo en su habitación tenía que descansar en ángulo recto. Más importante aún, no podía estar cerca de alguien que estaba enfermo o que había estado enfermo recientemente. No podía estar en la misma habitación donde una persona estornudó o tosió. En consecuencia, no podría estar en compañía de otras personas. Como resultado, no había ido a la universidad, no había trabajado y nunca había salido.

Unos años antes, viendo la desolación de su vida, había hecho un serio intento de suicidio. Él fue hospitalizado. Una vez que se había recuperado de la sobredosis de drogas, los médicos comenzaron a tratar su TOC. Lo expusieron a un nivel graduado de objetos "contaminados" y a desarreglar sus pertenencias poco a poco. Y se puso mejor, solo para recaer nuevamente cuando se fue a casa. Cuando lo vi, ya había pasado ese tiempo y, a pesar de estar tomando diferentes medicamentos, no había mejorado.

Le recordé que había un tratamiento para su condición que probablemente tendría éxito, como él sabía por su propia experiencia. Además, señalé que no estaba mejorando, y que probablemente no mejoraría, sin el tratamiento adecuado. No tuve que recordarle cuán miserable era su vida. Él lo entendió muy bien.

"Lo que propongo", le dije "es comenzar con tu habitación. Enviaré a uno de nuestros ayudantes capacitados a trabajar con usted. Yendo despacio, empezaremos a estropear la simetría en su habitación. Te sentirás incómodo, pero después de un tiempo vivir en una habitación desordenada, como todos los demás, no te molestará. Entonces, podemos trabajar en su miedo a los gérmenes. ¿Puedes hacer eso?"

Pensó por un momento o dos y luego me dijo: "No".

¿Como puede ser? ¿Por qué alguien tan infeliz que quiere morir no está dispuesto a soportar la incomodidad que necesita para mejorar? Después de todo, todo lo que le exigimos que haga es lo que todos los demás hacen sin esfuerzo.

Creo que hay dos razones: el trastorno de confrontación y la posibilidad de una enfermedad deben ser realmente desagradables, de una manera que ni siquiera puedo imaginar. Pero, en segundo lugar, creo que este joven también estaba experimentando una falta de imaginación. No creo que pueda concebir vivir cómodamente de manera ordinaria. El mundo real era solo una posibilidad teórica para él. El mundo que habitaba estaba rodeado de enfermedades y desorden; y él se esforzaba infinitamente por sobrevivir.

No sé lo que le pasó en los años siguientes. Solo lo vi una vez. Pudo haber hecho un segundo intento de suicidio en algún momento. Lo más probable es que probablemente continuó viviendo como lo había estado viviendo durante años, ocultándose más o menos en su habitación, lejos de los peligros imaginarios de estar cerca de otras personas, y se dedicó interminablemente a alinear sus pertenencias en ángulos rectos.

Mis fracasos para ayudar a las personas sobresalen más en mi mente que mis éxitos, pero el lector debe saber que ha habido éxitos. Hay varias personas que solían tener TOC que ya no son sintomáticas. Todavía conozco algunos de ellos años más tarde, y sus obsesiones y compulsiones se han ido, a pesar, por ejemplo, a veces de amenazas reales de enfermedades. Ya no se preocupan por peligros incomprensibles. Se han reducido, entonces, simplemente para hacer frente a todas las luchas ordinarias de la vida, como es cierto para el resto de nosotros. (c) Fredric Neuman 2012 Sigue el blog del Dr. Neuman en fredricneumanmd.com/blog

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