¿Está llegando a su fin el dominio de la TCC-Lite?

Los nuevos experimentos con tasas mejoradas de TCC pueden finalmente hacer que la difusión funcione.

Michael Scheeringa

Fuente: Michael Scheeringa

Cuando los terapeutas anuncian que entregan terapia cognitiva conductual (TCC) a los clientes, ¿qué es exactamente lo que ofrecen? En los estudios de investigación, los terapeutas son monitoreados muy de cerca para asegurar la fidelidad a los protocolos de TCC como parte de los estudios. Pero en la práctica comunitaria del “mundo real”, no hay monitoreo. Por lo tanto, cuando los terapeutas anuncian que hacen TCC, vale la pena preguntar qué tan cerca deben seguir un protocolo para que cuente como TCC verdadera.

Habiendo entrenado y supervisado a muchos terapeutas a lo largo de los años tanto en estudios de investigación como en clínicas privadas, y habiendo hablado con muchos pacientes acerca de sus experiencias con otros terapeutas, creo que la forma en que se administra la TCC se divide en dos categorías: TCC y TCC liviana.

CBT, o lo que podríamos llamar CBT completo, entrega fielmente un curso completo de CBT siguiendo de cerca un manual de protocolo. Hay diferentes tipos de manuales, dependiendo de qué tipo de instrucciones publicaron los creadores de cada tipo de TCC. Algunos manuales están estructurados mínimamente en su guía para terapeutas, a menudo descritos en general como fases de tratamientos, con la secuencia exacta de pasos permitidos para ser flexibles; los manuales se publican con frecuencia como libros, en lugar de los manuales reales paso a paso. Otros manuales son altamente estructurados (incluido el mío), más como recetas de cocina, que guían a los terapeutas y pacientes a través de secuencias paso a paso claramente definidas para cada sesión semanal. Pero todos los protocolos, ya sean libros basados ​​en fases o manuales paso a paso, comparten los conceptos de seguir una secuencia de pasos, que abarcan de manera integral los temas principales, la repetición de las actividades clave, la estructuración de sesiones con una directiva relativamente alta por parte de los clínicos. Y un tiempo límite para el tratamiento.

En contraste, CBT-lite significa usar algunas, pero no todas, las técnicas de un protocolo. CBT-lite generalmente significa psicoterapia ecléctica, que generalmente consiste en escuchar de manera no directiva los eventos de la semana pasada, terapia de apoyo para el asesoramiento a clientes con un funcionamiento relativamente bajo, o interpretaciones psicodinámicas para clientes con un funcionamiento relativamente alto, con didácticas ocasionales sobre una u otra. Técnica de TCC utilizada fuera de secuencia de un protocolo. Todos los elementos clave de la TCC no están cubiertos, los terapeutas no son altamente directivos, las sesiones no están estructuradas de forma rutinaria y no hay límite de tiempo para el tratamiento. En mi experiencia de preguntar a los médicos si hacen TCC, responden que sí, pero TCC-lite es lo que hacen. Para algunos clientes, CBT-lite es todo lo que necesitan o todo lo que pueden manejar, pero la mayoría nunca tiene opciones.

La implementación voluntaria ha fallado en gran medida

Si bien CBT es el tratamiento basado en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés) comúnmente recomendado para tratar el TEPT, rara vez está disponible para los pacientes que lo necesitan. En una revisión de la literatura realizada en 2009, Shafran y sus colegas (2009) documentaron que menos de la mitad de los pacientes con una variedad de trastornos recibieron EBT. La falta de acceso a las EBT, incluida la TCC completa, es un problema a pesar de los intentos masivos de difusión. Además de los extensos y costosos cursos de capacitación e implementación para terapeutas impartidos por la Administración de Veteranos de los EE. UU. Y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, ha habido cientos de proyectos de este tipo patrocinados por estados, ciudades y agencias en todo el mundo. La revisión de Shafran confirmó lo que la gente ha sospechado durante mucho tiempo de que estos esfuerzos de difusión no fueron efectivos, pero nos faltaron datos sistemáticos sobre lo que sucede en estas capacitaciones.

Con los resultados de un nuevo estudio, ahora sabemos exactamente qué sucede después de una capacitación de difusión e implementación. Llevamos a cabo el primer estudio que siguió de cerca cómo los terapeutas utilizan la capacitación de TCC en el mundo real, y los hallazgos proporcionan nuevos detalles para explicar lo que encontraron Shafran y sus colegas. Ofrecimos talleres de capacitación gratuitos de un día sobre TCC para el trastorno de estrés postraumático (PTSD), además de seis meses de consulta telefónica gratuita, a todos los médicos del estado de Louisiana que atienden a niños y adolescentes y que aceptan Medicaid (Miron y Scheeringa, 2019). Lo que sucedió después de que los médicos asistieron a nuestros talleres de capacitación en TCC para psicoterapias basadas en evidencia fue tres cosas.

(1) De los 335 que aceptaron nuestro taller de capacitación de un día, el 65% optó por no participar en la fase de consulta telefónica de la capacitación. Puede ser seguro asumir que la mayoría de los participantes ignoraron la mayor parte de lo que aprendieron y rara vez, si acaso, intentarán ofrecer el CBT a los clientes. Es posible que la mayoría de ellos tomara la capacitación para obtener créditos de educación continua gratuitos.

(2) El treinta y cinco por ciento optó por participar en la fase de consulta telefónica, pero dos tercios de ellos no completaron los seis meses completos de llamadas. Los dos tercios de los terapeutas que abandonaron las consultas telefónicas probablemente representan, como Shafran y sus colegas descubrieron, que cuando se informa que se entregó un EBT, se realizó subóptimamente. Al carecer de la experiencia de haber completado un caso completo con fidelidad a un protocolo, es probable que estos terapeutas practiquen CBT-lite.

(3) Solo el 13% completó la capacitación completa y logró una competencia básica en el modelo. Estos terapeutas adoptaron la EBT y es probable que la proporcionen fielmente a los clientes.

Locales de mercado y nuevas iniciativas.

Lo que sucedió en nuestro proyecto es probablemente lo que sucedió en los cientos de proyectos de difusión anteriores. Creo que, a pesar de pequeños cambios en la práctica en todo el mundo, estos tipos de esfuerzos de implementación voluntaria han fracasado . Es necesario que haya nuevos modelos para su implementación.

Carolina del Norte se encuentra en medio de la primera iniciativa conocida en los Estados Unidos de usar un modelo de incentivos basado en el reembolso para tratar de cambiar a los proveedores hacia una implementación más completa de los tratamientos de psicoterapia basados ​​en la evidencia. En 2013, la legislatura estatal presupuestó fondos anuales recurrentes para desarrollar un plan para reembolsar a los médicos con mejores tasas por proporcionar cuatro EBT diferentes para el estrés traumático, incluida la TCC (Murphy, 2018). El estado parece estar todavía en la fase de capacitación y de inicio temprano, y aún no es evidente cómo está funcionando el programa (Amaya-Jackson et al., 2018).

Una de las cinco organizaciones de atención médica administrada de Medicaid en Louisiana está lista para lanzar la segunda iniciativa de tasa mejorada en todo el estado. Los entrenamientos han comenzado, pero las tasas de reembolso mejoradas aún están en las etapas de planificación.

Tanto en las iniciativas basadas en el mercado de Carolina del Norte como en las de Louisiana, CBT, pero no CBT-lite, será elegible para las tarifas mejoradas. El dinero habla, por lo que estos programas probablemente harán que muchos clínicos reevalúen sus prácticas. Los médicos que actualmente están fuera de la red para Medicaid pueden considerar convertirse en parte de la red. Los médicos que actualmente saben cómo hacer solo CBT-lite, pueden considerar cambiar a CBT completo.

Los efectos de esto pueden ser cambiar algo de influencia a los consumidores y aumentar la transparencia en la industria de la psicoterapia. Con un nuevo énfasis en la calidad de la atención y los avances en diferentes formas de acceder a la atención, los médicos se ven obligados lentamente a considerar sus prácticas más desde una perspectiva más amplia del mercado. Una de las premisas centrales de la mayoría de las empresas es producir y vender un producto para obtener ganancias suficientes para, al menos, permanecer en el negocio y, como máximo, superar a sus competidores en el mercado. Una premisa central de la mayoría de los consumidores es comprar el producto de mejor calidad que puedan pagar al precio más bajo que puedan encontrar. Las prioridades para los consumidores generalmente incluyen tener una amplia gama de opciones con diferentes niveles de calidad para elegir. En una economía de mercado libre, el impulso entre la premisa comercial y la premisa del consumidor conduce a la creación de una diversidad de productos en diferentes niveles de calidad y precio. Las empresas individuales pueden optar por producir pocos o muchos productos con un nivel de calidad bajo o alto.

Mientras que los debates sobre cuáles son las mejores terapias históricas han sido históricamente entre los médicos que forman parte de las mesas de los comités para redactar pautas prácticas, estos nuevos desarrollos abren la posibilidad de que los consumidores tengan más opciones y, por lo tanto, más influencia en el mercado. Pero para que los consumidores (es decir, los pacientes) tengan influencia en el mercado, deben elegir entre diferentes productos para elegir, es decir, CBT versus CBT-lite.

La atención médica no es una industria en la que la alta diversidad de productos y niveles de calidad sean fáciles de crear o definir, y los consumidores-pacientes han tenido pocas opciones cuando se trata de psicoterapia. A medida que las iniciativas basadas en el mercado comienzan a hacer más transparente para los consumidores lo que constituye CBT frente a CBT-lite, puede ser el inicio de un modelo de negocio con el que los consumidores puedan participar de una manera más transparente y efectiva.

Referencias

Amaya-Jackson L, Hagele D, Sideris J, Potter D, Briggs EC, Keen L, Murphy RA, Dorsey S, Patchett V, Ake GS, Socolar R (2018). Piloto de política: difusión e implementación a nivel estatal de tratamiento basado en la evidencia para jóvenes traumatizados. BMC Investigación en Servicios de Salud. 18 (1): 589, 2018 07 28.

Miron D, Scheeringa, MS (2019). Una capacitación estatal de clínicos comunitarios para tratar a jóvenes traumatizados involucrados con el bienestar infantil. Servicios psicológicos 16 (1), 153-161, doi 10.1037 / ser0000317.

Murphy RA (2018). Cómo Medicaid y la atención médica administrada pueden respaldar el tratamiento basado en la evidencia en Carolina del Norte que se basa en las experiencias de la infancia adversa. Diario médico de Carolina del Norte. 79 (2): 119-123, 2018 marzo-abril.

Shafran, R., Clark, DM, Fairburn, CG, Arntz, A., Barlow, DH, Ehlers, A.,. . . Wilson, GT (2009). Cuidado con la brecha: Mejorar la difusión de la TCC. Investigación y terapia del comportamiento, 47 (11), 902-909. doi: 10.1016 / j.brat.2009.07.003

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