Desordenes de personalidad explicados 3: Tratamiento

Describí los trastornos de personalidad aquí y discutí sus orígenes aquí. En este post, hablaré sobre el tratamiento.

Por definición, los trastornos de la personalidad son difíciles de cambiar, ya que los rasgos asociados deben ser inflexibles y de larga data para calificar para la etiqueta. Pero las razones por las que son difíciles de cambiar brindan algunas pistas sobre el tratamiento.

Muy poca gente viene a terapia porque se dan cuenta de que tienen que cambiar. Casi todos los que se refieren a sí mismos genuinamente vienen porque están sufriendo y quieren que termine o porque perciben un desajuste entre sus expectativas y la realidad y quieren que cambie la realidad. La tarea inicial del terapeuta es ayudar a la persona a enmarcar el problema (en lo que a menudo se llama enfoque o conceptualización de un caso) como uno psicológico relacionado con las tendencias, expectativas y autodefinición del cliente. Una analogía podría ser alguien que sufre de dolor en el pecho y deja que el médico replantee el problema en términos de dieta y ejercicio. Un requisito previo para cualquier reencuadre es la percepción del médico motivado por el deseo de ayudar.

Las personas con desórdenes de la personalidad no tienen una experiencia confiable de los demás como para ayudar en este sentido. (Las personas con trastorno de personalidad dependiente piensan que todos están ahí para ayudar, pero de la misma forma que una camarera ayuda, no de la forma en que lo ayuda un maestro de cocina). En cambio, el terapeuta se ve como un personaje en el patrón, no como alguien que trata de cambiar el patrón. El narcisista ve el replanteamiento del terapeuta hacia la psicología como un insulto; la frontera lo ve como un esfuerzo para crear una vulnerabilidad que conducirá al abandono; el obsesivo-compulsivo piensa que el terapeuta está intentando ensuciarla. Donde la mayoría de las terapias capitalizan la alianza con una parte del paciente que está de acuerdo con la formulación psicológica, los terapeutas que tratan los trastornos de personalidad están solos.

El terapeuta tiene que crear una capacidad de reflexión en el paciente de la misma manera que los padres crean esta capacidad en los niños. Los padres y el resto de la comunidad verbal hacen todo tipo de comentarios sobre los niños y sus circunstancias. Aprendemos a nombrar nuestras emociones, a discriminar la fantasía de la memoria y a gestionar nuestra personalidad social a partir de dichos comentarios. También aprendemos cómo pensar acerca de nosotros mismos cuando los padres reflexionan sobre nuestros motivos mixtos, nos invitan a sopesar las alternativas, o dar la bienvenida a lo que es inaceptable en público. Aprendemos la autorreflexión al ser reflejados por otros. Pero incluso cuando el terapeuta reflexiona sobre el paciente con trastornos de la personalidad con curiosidad de bienvenida, el reflejo no se experimenta como educativo, receptivo o sabio. Es como tratar de aprender la autorreflexión de un padre que constantemente te critica y de repente pregunta: "¿Qué estabas pensando cuando dejaste la puerta abierta?" Es probable que oigas: "¿Qué tipo de idiota eres?" Y no, "Me pregunto qué tienes en mente".

Mi mejor amigo como terapeuta es el comentario de perder-perder. El paciente pide una sesión extra y yo digo: "Si digo que sí, entonces me preocupa que me comunique que no puede manejar las cosas; si digo que no, entonces podría estar comunicando que estás solo. No me gustan mucho las alternativas. "El comentario de perder-perder es mi solución predeterminada siempre que estoy en un conflicto de roles. Es una manera de mantener el rol del terapeuta sin elegir un rol en el conflicto. También es una forma de enseñar la metacomunicación (hablar sobre el proceso) y la reflexión, ayudas poderosas para la resolución de conflictos y una buena toma de decisiones.

Con un paciente con trastornos de la personalidad, el terapeuta siempre está en un conflicto de roles. El terapeuta quiere desempeñar el papel de un ayudante sabio y benigno, y el paciente insiste en que el terapeuta es un admirador, un detractor, un sirviente, un abandonador o lo que sea. Reflexionar sobre el conflicto es una manera de manejar el conflicto mientras se mantiene, en última instancia, una postura terapéutica. Lo que se debe decir a alguien que experimenta una curiosidad de bienvenida como una crítica es algo así como: "Me inclino a preguntar en voz alta sobre lo que estaba pasando por tu mente cuando dejaste la puerta abierta, pero me preocupa que si lo hago, me experimentará como una crítica suya, y si no lo hago, me experimentará como si ya lo hubiera juzgado ". El terapeuta a menudo puede lograr los mismos objetivos simplemente preguntándose y luego señalando la respuesta del paciente como una señal de que el el terapeuta estaba criticando, despertando la posibilidad de que el terapeuta tuviera algún otro motivo. Lo principal es la conciencia constante de que el paciente no experimenta el terapeuta como terapeuta.

    Las personas con trastornos de la personalidad a menudo no se refieren a sí mismas. Por lo general, alguien más insiste en que acudan a la terapia, ya sea un oficial de libertad condicional, un cónyuge o un empleador. Debido a que carecen de autorreflexión, no ven el problema, pero su tratamiento de otras personas como accesorios escénicos en sus propios dramas irrita a esas personas. Otros generalmente los evitan, los atacan o suprimen sus propias agendas a su alrededor, dependiendo de la situación y el tipo de relación. Ciertamente tiene sentido en algunos casos incluir a otros miembros del sistema, especialmente a la familia, aunque es probable que el trastorno de la personalidad resulte tan difícil de resolver que el objetivo de la terapia sistémica probablemente se centre en vivir con la persona de forma más productiva que cambiarlo o su. (Esta puede ser la meta de toda terapia familiar, cambiando en la frase de Minuchin el baile, no los bailarines). En la terapia individual, el paciente con trastorno de la personalidad se empareja con alguien que no evita, ataca ni se rinde, alguien que insiste en ser la otra persona en la sala y ayuda al paciente a adaptarse en consecuencia.

    En la medida en que el "trastorno de la personalidad" es el código del "trastorno de apego", el problema subyacente es el miedo a la intimidad, y el tratamiento es lo que llamo exposición a la intimidad. Este enfoque también se aplica si conceptualizas el trastorno de la personalidad como una aversión hacia uno mismo. Si todas las cosas malas que le sucedieron ocurrieron bajo la lluvia, lo odiaría cuando lloviera. De hecho, todas las cosas malas que le sucedieron a usted ocurrieron mientras estuvo usted, o en su propia presencia, y mucha patología puede interpretarse como auto-evitación y auto-odio. La terapia ayuda a las personas a relajar sus máscaras y posturas defensivas y roles restringidos y acostumbrarse a estar consigo mismas, al igual que alguien con miedo a los elevadores necesita una exposición no demasiado precipitada e incremental a los elevadores. Al mantener un marco cerrado, una actitud curiosa y acogedora, reflexión en lugar de ataque, evitación o rendición y una actitud de descubrimiento, la intimidad aumenta gradualmente en la relación y los pacientes aprenden que sus propias técnicas de evitación no son necesarias, que el yo es no tan tóxicos como han llegado a esperar.

    Inevitablemente, a fuerza de la disponibilidad emocional y el compromiso interpersonal del terapeuta, el terapeuta imagina o representa el tipo de cosa que el paciente espera. Los terapeutas pueden sentirse coqueteando, degradando o juzgando (o cualquiera que sea el rol recíproco del rol arraigado del paciente), o de hecho coquetean, degradan, juzgan o lo que sea. Los terapeutas que se han comprometido a verse a sí mismos como benignos tienen problemas con estos momentos cruciales, porque recuperan su sentido de beneficencia a expensas de los pacientes. En cambio, los terapeutas necesitan verse a sí mismos como si estuvieran en el negocio de crear líos y limpiarlos, al igual que los buenos padres no están alarmados por sus reacciones menos que ideales, sino que los toman con calma y reflexionan sobre ellos. En la etapa de sentimientos o fantasías que rompen con el rol del terapeuta, los terapeutas dicen algo así como: "Se me ocurre que mucha gente en mi lugar podría sentir el impulso de admirarlo en este momento". En la etapa posterior a la promulgación , es algo así como: "Percibiste que te juzgaba y esto hizo que quisieras evitarme". Tales infracciones (y movimientos reparativos) son el comienzo de una terapia real, no su desaparición, porque indican que el terapeuta está ingresando en el patrón del paciente de relacionarse y no solo sobrevolarlo.