Una Crítica de las Pautas de PTSD

Por qué no apoyo las Pautas de tratamiento de TEPT.

Como noté en mi blog anterior, hay un debate serio que se desarrolla en la APA con respecto a la publicación de las Pautas de tratamiento para el TEPT. Las Directrices se publicaron en 2017, lo que provocó un debate significativo, de modo que se publicó una petición que criticaba las Directrices, que fue seguida de una petición para apoyarlas. Al momento de escribir este informe, la petición que critica las Pautas ha logrado más de 47,000 firmas, mientras que la petición que las apoya tiene aproximadamente 2,500.

Decidí no firmar ninguna de las peticiones. No firmé la petición criticando las directrices porque no estaba de acuerdo con la forma en que se enmarcó. No veo el problema como “proteger los tratamientos que funcionan”; de hecho, al enmarcar esto como un problema con respecto a los tratamientos específicos que funcionan, los peticionarios están jugando directamente en el trabajo del panel. Si comenzara con la premisa de que quería identificar tratamientos específicos que funcionen para el TEPT, el examen de ensayos controlados aleatorios no es un mal camino a seguir. Como veremos, enmarcar este tema en términos de tratamientos específicos es parte del problema. También encontré algunas de las demandas en la petición extrema. Por ejemplo, el segundo punto indica que los estudios no incluyeron pacientes con diagnósticos comórbidos, pero eso es una exageración. Muchos pacientes en los estudios de tratamiento tenían diagnósticos comórbidos de ansiedad o depresión y presentaban presentaciones complejas. La petición también solicita que las Directrices indiquen que no deben usarse para guiar las decisiones de seguro. Sin embargo, la primera exención de responsabilidad en las Directrices es exactamente eso, donde dice: “Esta guía pretende ser ambiciosa y no pretende crear un requisito para la práctica. No tiene la intención de limitar el alcance de la práctica en las leyes de licencia para psicólogos u otros profesionales con licencia independiente, ni limita la cobertura para el reembolso por terceros pagadores. “Por lo tanto, hay una serie de aspectos de la petición con los que no estoy de acuerdo.

A pesar de estas preocupaciones, soy más comprensivo con aquellos que solicitaron las Pautas que con las Pautas mismas. Antes de pasar a mi crítica, diré que creo que las Directrices pueden considerarse un recurso potencial. Ofrecen una revisión razonable de la literatura de investigación sobre ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) para el TEPT. Como tales, potencialmente hacen un servicio en el campo consolidando esta literatura y señalando tratamientos que han sido examinados desde esta perspectiva. Sin embargo, las Directrices no se enmarcan solo como información. Más bien tienen la intención de afectar la práctica, sin embargo, prácticamente no se discutió exactamente cómo afectarían la práctica, lo que significa que hay muchas preguntas sin respuesta sobre lo que las Pautas pretenden significar.

El principal problema que tengo con las Pautas es que operan desde lo que percibo como marcos erróneos. El primer error de marco es que las Pautas apoyan una concepción biomédica de los tratamientos psicosociales. Lo que quiero decir con esto es que suponen, a priori, que la mejor manera de pensar sobre la psicoterapia es el proceso de emparejar los trastornos discretos (en este caso, trastorno de estrés postraumático) con intervenciones discretas. Esto encaja razonablemente bien con la medicina, pero no encaja bien con la salud mental.

Por el contrario, como enfatizan Bruce Wampold y otros en el movimiento de resultados informados, el tratamiento es un proceso psicosocial. Eso significa que las Guías de práctica deben enfatizar el proceso de tratamiento en primer lugar (las Pautas brevemente hacen referencia a algunas de estas consideraciones, pero se minimizan). Por ejemplo, los marcos principales incluyen la calidad de la relación, el desarrollo de una conceptualización compartida, un acuerdo sobre las tareas de la terapia y la supervisión del progreso y los resultados. Cuando esto se hace bien, siguen buenos resultados; cuando esto se hace mal, siguen los malos resultados. La investigación sugiere que esto es cierto en general cuando un profesional utiliza un enfoque de buena fe al tratamiento (es decir, un enfoque creíble derivado de los enfoques principales, como TCC, humanista existencial, psicodinámico o de sistemas familiares), y que el proceso es más importante que un tipo específico de intervención que coincida con un trastorno específico.

El segundo gran problema que tengo con las Pautas es que no proporcionan ninguna guía sobre cómo deben interpretarse los hallazgos. Específicamente, ¿se debe interpretar que estos tratamientos representan entidades discretas que se deben seguir como se estudiaron o se deben interpretar para significar que un profesional debe extraer principios generales de los hallazgos y guiarse por ellos en el contexto de la práctica? Esta es una gran diferencia, y no está clara en las Directrices. Considere, por ejemplo, la recomendación de la guía de práctica de que la terapia cognitiva, la terapia de comportamiento cognitivo y la terapia de procesamiento cognitivo fueron “fuertemente apoyadas”. ¿Se consideran estos tratamientos distintos o son los mismos? ¿Es aceptable combinar estos tratamientos “distintos”? La situación no se vuelve más clara cuando agregamos el hecho de que las Directrices declaraban que la exposición prolongada también era fuertemente apoyada, y la exposición narrativa y la “breve terapia ecléctica” y el EMDR fueron algo respaldados.

Podemos ser concretos acerca de por qué esto no es claro y bastante complicado. En primer lugar, la evidencia utilizada por las Directrices provenía de ECA. El valor de los ECA es deducir una relación causa-efecto más precisa entre las variables. Este valor opera solo si las variables son constantes y generalizables. Dentro del laboratorio de investigación de terapia, los investigadores intentan encapsular las variables de intervención para cumplir con los requisitos del método. Pero como todos saben, en el mundo real de la práctica, la caja se lanza y las variables se extienden por todas partes.

Para ver qué tanta variación puede haber en el significado de estos tratamientos, considere que mi clase de psicoterapia integradora para adultos solo observó el enfoque cognitivo conductual del Dr. Donald Meichenbaum con un cliente deprimido y ansioso y lo comparó con el enfoque de comportamiento cognitivo de la Dra. Judy Beck con una depresión cliente. Nuestra clase estuvo de acuerdo unánimemente en que el enfoque del Dr. Meichenbaum con su cliente estaba mucho más cerca en estilo y forma al enfoque de Emotion Focused del Dr. Leslie Greenberg que en el enfoque CBT de Judy Beck. Ambos doctores. Meichenbaum y Greenberg rastrearon el efecto del cliente, siguieron en gran medida la iniciativa del cliente y luego se mudaron, y les preocupaba ser empático y afectivamente sintonizado. Por el contrario, el Dr. J. Beck enmarcó la sesión con fuerza, dejó atrás gran parte de lo que el cliente dijo y logró hacer el trabajo prescrito específico de analizar los pensamientos inadaptados. Si el CBT de Donald Meichenbaum está más cerca del enfoque EFT de Les Greenberg que del enfoque CBT de Judy Beck, ¿qué significa eso sobre las verdaderas diferencias entre estos enfoques? O para decirlo de otra manera, ya que la TCC de Judy NO fue la TCC de Don, ¿qué significa cuando decimos que la TCC es apoyada por la investigación (pero EFT no lo es)? El hecho de que la TCC pueda verse dramáticamente diferente en el terapeuta y el entorno tiene consecuencias devastadoras para la coherencia lógica de lo que las Pautas tratan de hacer cumplir porque significa que la TCC no es realmente una entidad distinta y generalizable (a diferencia de, digamos, 20 mg de Prozac, que presumiblemente es bastante consistente en todos los contextos).

La situación solo empeora cuando agregamos que las distintas terapias se combinan juntas. Breve terapia ecléctica por definición es una mezcla y no tengo idea de lo que eso podría significar en un sentido específico. O considere la relación entre CBT y CT. El enfoque de T. Beck solía ser CT y ahora se llama CBT. Entonces la idea de intervenciones distintas es muy cuestionable.

Y cuando nos fijamos bien, vemos que gran parte de lo que realmente está sucediendo en estos programas de investigación de intervención es esencialmente la prueba de nombres de marca. Para un buen análisis de esto, vea Woolfolk’s, The Value of Psychotherapy: The Talking Cure in the Age of Clinical Science . Como noté en mi libro, Una Nueva Teoría Unificada de Psicología , mi experiencia de cuatro años con AT Beck con un EC RCT para suicidas fue que el proyecto fue básicamente diseñado para promover la marca CT en lugar de descubrir científicamente lo que funcionó. Cuando se consideran estos tipos de problemas, la idea de que las intervenciones específicas operan como entidades discretas en el mundo real es altamente sospechosa. Y esto significa que todo el marco RCT es sospechoso en términos de investigación de la traducción del laboratorio a la práctica.

Tales problemas tienen enormes implicaciones para lo que significan las Directrices (o no lo son). Nuevamente, para ser concretos, y considerar cómo se aplican a mí. No tengo idea de cómo juzgar mi enfoque del trauma desde el punto de vista de las Directrices. Vea aquí un caso detallado que muestra mi enfoque de la psicoterapia. En el caso especial de trauma, enfatizo varios enfoques de curación desde mi posición conceptual unificada y busco alterar de manera adaptativa las narrativas de justificación, restaurar la confianza y asegurar los apegos, explorar y reestructurar las defensas, habituar / desensibilizar los recuerdos del trauma a través de la exposición y una mirada lograr una reducción de los comportamientos de evitación / seguridad, especialmente el uso de sustancias. También considero la literatura de Crecimiento postraumático de mi mentor, el Dr. Lawrence Calhoun.

No tengo idea si mi enfoque es: (a) aplaudido por las Directrices porque parece atravesar la mejor de las mejores intervenciones y sigue los principios y procesos basados ​​en evidencia clave que se basan en la ciencia, o (b) I completamente violar las pautas porque NO estoy practicando basado en ninguno de los manuales específicos de la lista. La interpretación (a) sigue si las Pautas realmente deben destacar los principios de buenas prácticas. La interpretación (b) sigue si las Pautas tienen la intención de respaldar enérgicamente los tratamientos específicos enumerados, y se enumeran para que se practiquen a medida que fueron probados. Que el panel signifique (b) está implícito en el hecho de que utilizó ECA solo y no especificó ninguna instrucción de traducción o encuadre. Pero (b) es una interpretación completamente inviable por todos los motivos descritos anteriormente.

El tercer gran problema es que la investigación de ECA está enredada con las guerras de paradigmas en psicoterapia. Las guerras de paradigmas se refieren al hecho de que existe esencialmente un conflicto entre quienes ven la práctica de la psicoterapia desde un lente de TCC versus un lente psicodinámico o humanístico / existencial. Por una gran cantidad de razones (incluidas las suposiciones, las prácticas, las técnicas, los plazos y las epistemologías), la primera es mucho más conducente a ejecutar ECA que la segunda. Como tal, vemos que aquellos desde las perspectivas psicodinámicas se rehúsan y aquellos desde perspectivas CBT que apoyan la iniciativa. Pero esta CBT versus división psicodinámica es una locura desde una visión más completa del campo. Por lo tanto, el encuadre de las Directrices inevitablemente divide el campo basado en tribus de paradigmas, lo que resulta en divisiones inútiles.

¿Entonces qué debería ser hecho? Aunque una respuesta detallada está más allá del alcance de este blog, ofreceré el comentario de que debemos comenzar con una descripción básica de los elementos que constituyen una buena terapia ambulatoria e individual psicológica. Por ejemplo, lo que estos elementos pueden conllevar, aquí está mi declaración de identidad profesional que describe el enfoque que llevo a la práctica:

Practico como un doctor psicológico que está entrenado ampliamente en la ciencia de la psicología humana y especialmente en procesos de personalidad, psicopatología y cambio humano en el contexto de la terapia para fomentar el ajuste psicológico y un funcionamiento psicológico más óptimo para las personas que necesitan atención psicológica . Para hacer esto, realizo una evaluación integral que examina los dominios clave de adaptación psicológica (por ejemplo, hábitos y estilos de vida, emociones y funcionamiento emocional, relaciones y estilos interpersonales, defensas y afrontamiento e identidad y cosmovisión), coloca esos dominios en biológicos, el aprendizaje y el desarrollo, y los contextos relacionales y socioculturales para delinear una formulación clara del caso de la persona y el problema de una manera que conduzca a un plan de tratamiento. Esta intervención se desarrolla en colaboración con el cliente, tomando en consideración sus valores, nivel de funcionamiento, etapa de cambio de un menú de técnicas de buena fe que podrían ser apropiadas en función de la conceptualización del problema. A través de un proceso de concientización, aceptación y esfuerzos de cambio activo, trabajo con el cliente para alcanzar los objetivos apropiados, que se establecen en relación con el pronóstico, y se avanza hacia estos objetivos y se monitorea la calidad de la relación. Si tiene éxito, pasamos al mantenimiento y, en última instancia, cuando corresponda, a la terminación.

Este enfoque es compartido por los líderes del movimiento de Psicoterapia Unificada. Aquí hay algunos blogs que delinean esta perspectiva en mayor detalle. Además, también deberíamos delinear el proceso de terapia y esos ángulos y elementos (véase, por ejemplo, la discusión reciente de Steven Hayes y Stephan Hoffman aquí).

Después de eso, se mapean escenarios específicos y consideraciones de diagnóstico y se dilucidan los principios del tratamiento . Por ejemplo, si pasamos a tratar el trastorno de estrés postraumático, podemos caracterizarlo como una lesión traumática del sistema psicosocial que no puede integrarse ni en el nivel narrativo ni en el significado (creencias sobre uno mismo, otros, el mundo y el futuro) o en el nivel de proceso primario, recuerdos episódicos emocionalmente cargados, de tal manera que se asocia con la angustia, la vigilancia y los patrones de evasión desadaptativa. Abordar el sistema de creación de significado implica perspectivas cognitivas / narrativas / existenciales que exploran vías para transformar las justificaciones desadaptativas en otras más precisas, adaptativas y promotoras del crecimiento. Abordar los recuerdos episódicos traumáticos implica desarrollar nuevos patrones de aprendizaje asociativos (es decir, desensibilización y habituación y trabajar a través de comportamientos de evitación problemáticos). Nótese que esto se alinea directamente con los hallazgos del panel, siendo la parte cognitiva la primera y la parte del comportamiento de exposición prolongada la última.

En resumen, las pautas de tratamiento pueden ser una buena idea. Sin embargo, comenzando con el TEPT y concluyendo que ciertas formas específicas de intervención están fuertemente respaldadas, pero no especificar lo que eso significa es seriamente problemático y conduce a más calor que a la luz. En cambio, debemos delinear la terapia psicológica efectiva en general, centrándonos primero en los principios y procesos clave que se sabe están generalmente asociados con los resultados efectivos, y luego trabajar desde allí para delinear las consideraciones relevantes para problemas específicos, como el TEPT.

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