Seguro de salud: cómo funciona y cómo cambiará

La cobertura del seguro es frustrante y confusa para la mayoría de nosotros, y tiene el papel muy práctico de afectar la calidad y la frecuencia de la terapia que recibimos. En los próximos blogs publicaré una entrevista con Geoffrey Steinberg, Psy.D., sobre el seguro en lo que respecta a la terapia, así como las respuestas a cualquier pregunta que nos envíe sobre el tema.

Los últimos cinco años han sido importantes en el mundo de los seguros: las principales leyes nacionales y estatales que regulan las compañías de seguros han cambiado. Y en 2010, se aprobó lo que se conoce como Obamacare, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, que se implementará progresivamente en los próximos tres años. Para obtener una buena cronología de lo que está sucediendo con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, vea estos dos enlaces:

  • http://en.wikipedia.org/wiki/Patient_Protection_and_Affordable_Care_Act
  • http://www.healthcare.gov/law/timeline/index.html

A continuación, entrevisto a Geoffrey Steinberg, Psy.D., un psicólogo con sede en la ciudad de Nueva York que fundó TherapySafetyNet en 2007 como una forma de tratar los problemas en la atención de seguros. TherapySafetyNet es una coalición de psicólogos y trabajadores sociales con sede en Nueva York que dedica una parte de sus prácticas privadas a brindar terapia de bajo costo a neoyorquinos sin seguro. Steinberg comenzó el grupo porque, cuando estaba comenzando su práctica privada en Chelsea, especializándose en el trabajo con hombres homosexuales, recibía muchas llamadas de pacientes que vivían en lo que él llama "purgatorio de beneficios". Estas son personas-empresarios, profesionales de la industria de servicios, artistas, que ganan demasiado dinero para recibir Medicaid, pero cuyos empleadores no brindan atención médica.

Este espacio también debe ser una caja de resonancia: si alguno de ustedes publica sus propias preguntas sobre los costos del seguro y la terapia al Dr. Steinberg aquí, trataremos de responderlas en las próximas semanas.

Ilana : ¿Puedes comenzar hablando de manera general sobre cómo entiendes la relación interesante entre el seguro y la terapia? Habla un poco sobre cómo uno afecta al otro.

Geoffrey : Siempre he cuestionado la relación de la psicoterapia con el seguro de salud porque al unir los dos resultados resulta imperfecto con un modelo médico de comprensión de los problemas emocionales y cómo los tratamos. He trabajado con clientes donde está completamente justificado que el tratamiento se pagaría de la misma manera que lo haría con una afección puramente médica, pero otros casos son más sobre crecimiento y desarrollo personal, y entonces pensé: ¿podemos ampliarlo? la imaginación colectiva aquí? Por ejemplo, ¿qué pasaría si operamos en un sistema donde un cliente puede obtener un préstamo estudiantil para psicoterapia?

Pero el seguro de salud es la realidad de cómo se financia la mayor parte de la terapia, por lo que operamos dentro del marco del seguro, por imperfecto que sea. Requiere pensar en términos de horas facturables dedicadas al tratamiento del diagnóstico psiquiátrico de un cliente, pero creo que la mayoría de nosotros en el campo reconocemos que este es solo uno de los múltiples marcos de referencia para comprender y organizar lo que estamos haciendo. Pienso en mi trabajo como una auténtica relación con los clientes, por lo que es un giro extraño que simultáneamente tenga que empaquetar esta relación de trabajo en pequeños fragmentos cronometrados organizados en torno a un diagnóstico psiquiátrico facturable. Creo que el desafío es operar dentro de este marco al tiempo que reconocemos sus limitaciones inherentes y los elementos que nuestra cultura ha construido de manera un tanto arbitraria sobre la base de la tradición y el pragmatismo dentro de un establecimiento médico y de seguros con fines de lucro.

Ilana : la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible se está poniendo gradualmente en práctica. ¿Qué problemas importantes (copagos, visitas máximas permitidas, condición preexistente, etc.)?
leyes? transparencia en "tarifas habituales", etc.) ¿cree que deben ser las cuestiones importantes a medida que las nuevas pólizas de seguros toman forma?

Geoffrey : Algunos de estos problemas ya han cambiado debido a las llamadas leyes de paridad. En 2008, el Congreso aprobó la Ley de Equidad de Salud Mental y Adicción Wellstone-Domenici (MHPAEA), y entró en vigencia en 2010. Esta "ley de paridad" nacional determinó que la cobertura de salud mental debía ser igual a la cobertura médica. En otras palabras, su cobertura de salud mental y su cobertura médica deben cumplir con los mismos deducibles, copagos y gastos máximos de su bolsillo. (Para algunas de las ideas involucradas, vea esto: http://www.apa.org/helpcenter/parity-law.aspx).

A nivel estatal, Nueva York aprobó la Ley de Timothy en 2006. Esta ley, que lleva el nombre de un niño de 12 años con depresión que se suicidó, esencialmente gobierna lo mismo: requiere que los planes de salud brinden la misma cobertura para el componente de salud mental y el componente de salud médica.

Pero recientemente, la Corte Suprema confirmó la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, y esto también nos afectará progresivamente de manera positiva.

Una parte importante de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible es que las condiciones preexistentes ya no serán motivo para negar el seguro de salud, lo cual es una excelente noticia para cualquier persona con un diagnóstico psiquiátrico dada la cronicidad de algunas afecciones.

Recuerdo haber sido derrotado hace algunos años por la negación de cobertura a un cliente al que le había dado el diagnóstico de Trastorno distímico. Por definición, los criterios para este trastorno implican un estado de ánimo deprimido durante un período de dos años. Como la cobertura actual del cliente había comenzado solo un año antes, la compañía de seguros pudo reclamar que no era responsable de cubrir el tratamiento del cliente. Este tipo de cosas debería ser cosa del pasado gracias a la nueva ley federal.

Ilana : ¿Pero es eso cierto? Me negaron la cobertura de un paciente debido a condiciones preexistentes. ¿Esto realmente va a cambiar unilateralmente?

Geoffrey : A partir de 2014, a medida que se implemente este plan, será ilegal que las aseguradoras nieguen la cobertura o cambien el costo de la póliza para personas con condiciones preexistentes. Mientras tanto, algunos estados han adoptado un plan de seguro de condiciones preexistentes como una medida temporal para proporcionar seguro a las personas a las que se les ha denegado la cobertura debido a una afección preexistente.

Ilana : Conozco a tantos médicos y pacientes que levantan las manos en confusión, no solo con los sistemas actuales, sino con los cambios que se avecinan. ¿Puedes hablar un poco sobre eso?

Geoffrey : A medida que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible entra en vigencia, aún no sabemos cómo será interpretada. Es misteriosamente complejo para muchos de nosotros. De hecho, descargué la factura completa, pero es tan grande que bloquea mi computadora cada vez que trato de buscar una palabra clave. Tengo entendido que cada estado tendrá la libertad de seleccionar su propio "plan de seguro de referencia" para establecer una cobertura mínima para las personas en ese estado, por lo que las interpretaciones probablemente variarán sustancialmente de un estado a otro.

Ilana : Usted mencionó las leyes de paridad de 2006 y 2008, que establecieron la misma importancia que la cobertura de salud mental y la cobertura médica. ¿Cómo ha visto los efectos de las leyes de paridad en su propia práctica?

Geoffrey : Antes, habría límites en el número de sesiones si no era una condición llamada "biológicamente basada", y esta era una lista terriblemente corta de solo una docena de diagnósticos para los que la cobertura de una persona continuaría durante todo el año. Hubo ausencias notables, como el Desorden de Estrés Postraumático, para el cual la cobertura solía reducirse después de medio año más o menos, dependiendo de la política.

Así que esto cambió para mejor, pero todavía hay agujeros de bucle. Si una persona trabaja para una empresa pequeña, su empleador está exento del requisito de paridad. La ley de paridad solo se aplica a las empresas que emplean a más de 50 personas. En otros casos, una persona podría trabajar para una gran empresa, pero a través de un poco de lo que parecía ser un señuelo y cambio, el plan de seguro sería "autofinanciado" en lugar de financiado por el empleador, por lo que no habría paridad. Estas lagunas hicieron difícil saber con un nuevo cliente cuánta cobertura podrían esperar tener.

Ilana : Cuéntame un poco sobre la organización que fundó, TherapySafetyNet, y qué papel tiene la organización en la negociación del mundo de los seguros y la terapia.

Geoffrey : Inicié TherapySafetyNet para organizar una coalición de terapeutas experimentados que dedican parte de sus prácticas privadas a trabajar con clientes que, de otro modo, pasarían desapercibidos porque ganan demasiado para Medicaid pero no tienen seguro.

Tenemos alrededor de dieciséis terapeutas en Manhattan y Brooklyn, que trabajan con una amplia gama de especialidades, que incluyen trauma, asuntos de inmigración, problemas LGBT y problemas artísticos. Emparejamos a unos 20 posibles clientes por mes con terapeutas. El sitio web de la coalición se puede ver aquí:
http://therapysafetynet.org/.

El grupo de personas sin cobertura teóricamente debería ser más pequeño a partir de 2014 cuando la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible entre en vigencia, por lo que espero que menos personas sean elegibles para TherapySafetyNet. Pero el cambio no sucederá de la noche a la mañana. Habrá una multa por negarse a firmar en los planes de seguro establecidos, pero, según tengo entendido, la penalización comenzará muy baja. También hay algunos estados que ya han indicado que no planean establecer el nuevo sistema, a expensas de la financiación federal; esta es una posición política que se les permite tomar de acuerdo con la decisión de la Corte Suprema.

Sin duda, Nueva York será uno de los estados que establecerá un intercambio de atención médica donde las personas puedan comprar un plan de seguro, pero estoy seguro de que habrá muchas personas que no participarán, así que creo que TherapySafetyNet seguirá siendo relevante, y tendremos que descubrir cuál es la nueva necesidad y cómo llegar a las personas que aún no tienen seguro, incluso con todo lo que se va a implementar.

Ilana : Necesito algo de educación sobre la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible para comprender la relevancia futura de un grupo como TherapySafetyNet. ¿Sabemos que los planes del gobierno ofrecerán seguro para psicoterapia? ¿Sabemos si los copagos serán razonables? Si los nuevos planes no cubren la terapia o si los copagos son demasiado altos, ¿la psicoterapia de bajo costo no será igualmente relevante?

Geoffrey : La nueva ley incluye entre su lista de "beneficios de salud mental y servicios para trastornos por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual". Por lo tanto, un plan de seguro subsidiado por el estado como Healthy New York que actualmente excluye la atención de salud mental ya no podrá para hacerlo También sabemos que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible implica una expansión de Medicaid para que más personas sean elegibles, y Medicaid proporciona cobertura para psicoterapia.

No sé cómo se verán afectadas las tarifas usuales y habituales con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. Probablemente los honorarios serán reducidos por algunos planes de seguro, como hemos visto en el pasado, lo que conducirá a un éxodo masivo de psicólogos lejos de compañías de seguros que pagan menos, o compañías de seguros que hacen que el proceso sea tan agotador que no vale la pena tiempo y esfuerzo para permanecer en el panel.

Luego está este nuevo concepto de Organizaciones de Atención Responsable que por ahora es específico de Medicare, pero me pregunto cómo podría afectar los costos para los profesionales privados en el futuro. La idea es alejarse del modelo de tarifa por servicio y en su lugar asignar pagos a grupos de médicos sobre la base de los resultados de salud de grandes grupos de sus pacientes. Este tipo de cosas me ponen nervioso, en el sentido de que si hablamos de atención médica o de salud mental, parece quitarle el control al médico. No desearía que mis pagos se determinaran por la calidad del trabajo de otros proveedores, ni tampoco estaría vinculado a los resultados, no solo de mis clientes sino de los de otros proveedores. Es problemático de muchas maneras. Siempre habrá personas con enfermedades crónicas, personas que se resisten a cooperar con el tratamiento y las medidas de resultado son demasiado crudas para capturar esas realidades. He visto algunos precursores de este trabajo en el pasado en clínicas financiadas por Medicaid y Medicare, y lo que se estaba desarrollando como las llamadas "Prácticas Basadas en Evidencia" por las cuales probablemente se determinarían esos pagos a gran nivel grupal. prácticas cuidadosamente escogidas que no se basan en ninguna forma sólida de evidencia científica y en muchos casos ni siquiera están relacionadas con lo que realmente hacen los psicólogos, sino que eran prácticas que podrían ser implementadas por para-profesionales. Y siempre parece que incluso después de un siglo de evidencia acumulada para el valor del psicoanálisis y la psicoterapia informada psicoanalíticamente, e incluso estudios empíricos más recientes que demuestran su efectividad, esta evidencia siempre queda marginada a favor de tratamientos a más corto plazo. Muy frustrante

Ilana : ¿Tiene alguna historia personal "sobresaliente" en la que las compañías de seguros interfirieron con su tratamiento de un paciente?

Geoffrey : Bueno, esto se relaciona con la forma en que los estados establecerán diferentes sistemas de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible.

Algunas de las mayores dificultades que he encontrado con las compañías de seguros fueron las situaciones en las que el empleador de un cliente estaba en un estado diferente al de donde vivían. Blue Cross / Blue Shield, en particular, parece ser el peor culpable, en mi opinión, ya que tienen una organización separada en cada estado donde operan, y quieren que los reclamos se envíen al estado donde se realiza el trabajo, pero ese reclamo luego tiene que ser procesado por la organización BC / BS en el estado de origen del cliente, y parece inevitable que esto cree una especie de bucle infinito burocrático en el que no se hace nada.

Así que mi consultorio se encuentra en Nueva York, y un cliente estaba estacionado en Nueva York por su empleador de California, y las reclamaciones seguían siendo denegadas. Así que llamé por teléfono a la empresa en California, y el representante me dijo: "Preferiríamos que este paciente viera a un psicólogo en California". Y le dije: "¿Le gustaría pagar su pasaje aéreo para regresar a California? todas las semanas para la psicoterapia? "

Finalmente aprendí a no luchar contra este tipo de cosas, es solo una pérdida de tiempo. No puedo imaginarme cómo se desarrollará una vez que cada estado interprete la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de su propia manera idiosincrásica y políticamente motivada, y lo que podría significar con respecto a la manera altamente móvil en que las personas viven y trabajan hoy ?

Por favor, háganos cualquier pregunta sobre seguros en las próximas semanas.

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