¿Puede Obamacare ser reparado? Parte II

La razón por la que tenemos tantos problemas en la atención médica es que en casi todos los lugares, las personas se enfrentan a incentivos perversos: pacientes, médicos, empleadores, empleados, etc. Cuando responden a esos incentivos, hacen cosas que hacen que los costos sean más altos, de menor calidad. y el acceso a la atención más difícil de lo que hubiera sido el caso.

En la raíz de esos incentivos perversos está la mala política pública.

Distorsiones Pre-Obamacare que afectaron las elecciones importantes

¿Seguro o sin seguro? Debido a que gastamos mucho más en cuidado gratuito para personas sin seguro que lo que gastamos en subsidios para un seguro adquirido individualmente, millones de personas tenían un incentivo para no tener seguro.

¿Público o privado? Como gastamos mucho más en programas públicos como Medicaid y CHIP que en subsidios para seguros comprados individualmente, millones de personas tenían un incentivo para elegir un seguro público en lugar de un seguro privado.

¿Individual o grupal? Debido a que el seguro proporcionado por el empleador fue generosamente subsidiado a través de la ley tributaria, mientras que el seguro adquirido individualmente no recibió casi ninguna desgravación fiscal, la gran mayoría de las personas con seguro privado tenían cobertura no portátil, provista por el empleador.

¿Seguro de terceros o de auto seguro? Debido a que el seguro proporcionado por el empleador fue liberalmente subsidiado a través de la ley tributaria, mientras que la capacidad de las personas para obtener subsidios similares para Cuentas de Ahorro para la Salud (HSA) fue muy restringida, las personas tenían demasiado de lo primero y muy poco de lo último. Esto, a su vez, condujo a la dominación de los terceros pagadores de todo el mercado médico y a la eliminación de los precios reales determinados por el mercado.

Opciones en el mercado para evitar riesgos . Debido a que las fuerzas normales del mercado habían sido reprimidas por completo, fuera del mercado individual, el seguro de salud real simplemente no existía.

Distorsiones de Obamacare

Entonces, ¿qué hizo la Ley de Asistencia Asequible sobre estos problemas? ¡Empeoró a cada uno de ellos!

  • Al (1) eliminar las suscripciones individuales, (2) imponer regulaciones garantizadas de emisión y calificación de la comunidad, (3) permitir que los grupos de riesgo y otros planes públicos y privados envíen a sus pacientes más enfermos y costosos a los intercambios, y (4) imponer débiles o sanciones inexistentes, Obamacare en realidad crea mayores incentivos para que millones de personas elijan seguro sin seguro. Es decir, el costo del seguro se ha vuelto mucho más alto y el costo de obtener un seguro después de que la gente se enferme ha disminuido mucho para muchas personas.
  • Obamacare no solo fomenta Medicaid en lugar del seguro privado, sino que atrapa a las personas en lo que claramente es un plan de seguro de salud inferior. Si es elegible para Medicaid, no está permitido en el intercambio.
  • Obamacare no solo no se esfuerza por nivelar el campo de juego entre seguros individuales y grupales, sino que hace que las diferencias arbitrarias sean aún mayores. Esto, a su vez, amenaza con cambiar la estructura de industrias enteras a medida que los empleadores reaccionan a los incentivos perversos creados por el extraño esquema de subsidios.
  • Al obligar a las personas a comprar los beneficios del seguro que quizás no quieran o necesiten, e insistiendo en que una gran cantidad de servicios estén disponibles sin copago ni deducible, Obamacare garantiza que aún habrá menos dinero disponible para los depósitos de la HSA.
  • En el mercado para evitar riesgos, Obamacare hace que sea más fácil que nunca que las personas elijan un seguro escaso o no tengan ningún seguro mientras estén sanos y luego cambien a un plan muy rico después de que se enfermen.
  • Además, Obamacare acumula una serie de incentivos perversos adicionales, que incluyen incentivos para que los empleadores reduzcan su personal; reducir las horas de los empleados; recurrir a contratistas independientes, mano de obra temporal y tercerización; etc.

¿Qué se puede hacer?

En la Parte I de esta serie, propuse cuatro cambios simples a Obamacare:

  1. Reemplace todos los mandatos y subsidios de Obamacare con un crédito tributario universal que sea el mismo para todos.
  2. Reemplace todas las cuentas de ahorros médicos con una Cuenta de Ahorros de Salud Roth.
  3. Permita que Medicaid compita con un seguro privado, y que todos tengan derecho a comprar o salir.
  4. Desnacionalizar y desregular los intercambios y exigirles que establezcan un cambio en el seguro del estado de salud.

Veamos cómo estos cambios afectan las elecciones fundamentales que la gente tiene que hacer.

¿Seguro o sin seguro? Si las personas pueden usar su crédito tributario para comprar Medicaid, no hay ninguna razón financiera para que nadie esté sin seguro.

¿Qué deberíamos hacer con los créditos fiscales no reclamados? Hace mucho tiempo abogo por enviarlos a instituciones de redes de seguridad en las comunidades donde viven los no asegurados. (Vea aquí y aquí.) De esa forma el dinero seguiría a la gente. Si todos en una comunidad optaran por estar asegurados, los créditos fiscales ayudarían a pagar el seguro privado. Si todos eligieran no tener seguro, el dinero iría a una institución de seguridad local como respaldo en caso de que los pacientes no puedan pagar sus facturas médicas.

Ahora creo que fue demasiado generoso. Los no asegurados consumen solo la mitad de la atención médica que los asegurados. Además, pagan la mitad de los costos de sus propios bolsillos. Entonces, si las personas rechazan un crédito fiscal de $ 1, deben enviarse 25 centavos a una institución de red de seguridad local.

¿Público o privado? Si todos pueden usar su crédito tributario para comprar Medicaid y todos los beneficiarios de Medicaid pueden reclamar el crédito y comprar un seguro privado, entonces los seguros públicos y privados competirán en igualdad de condiciones.

¿Individual o grupal? Con un crédito impositivo universal como el único subsidio del gobierno para el seguro privado, el seguro individual y el seguro grupal competirán en igualdad de condiciones. Sería aún mejor si eliminamos las restricciones que impiden a los empleadores comprar seguros de propiedad individual para sus empleados.

¿Seguro de terceros o seguro propio? Con Roth HSA, las contribuciones se realizan con dólares después de impuestos. Con un crédito fiscal de suma fija, cualquier prima adicional (más allá del monto del crédito) se pagará con dólares después de impuestos. Esto coloca el seguro de terceros y el autoseguro individual en igualdad de condiciones. Dado que los retiros de Roth HSA son libres de impuestos, los bienes y servicios no relacionados con la salud se comercializarán en contra de la atención médica en igualdad de condiciones. Y dado que las cuentas Roth crecen libres de impuestos, el consumo futuro de salud y no salud también se negociará en igualdad de condiciones.

Opciones en el mercado para evitar riesgos . Al igual que el programa Medicare Advantage, en un mercado de intercambio bien administrado, las aseguradoras siempre deben recibir primas que sean actuarialmente justas. Es decir, la prima de la aseguradora debe ser igual a los costos médicos esperados del inscrito. Los inscritos pagarán una prima de la comunidad. Si hay un costo adicional, debe pagarlo la aseguradora anterior del afiliado. Dicho de otra manera, ningún grupo de seguros (ya sea dentro o fuera de la bolsa) podrá volver a colocar a sus afiliados más costosos y enfermos en un plan de intercambio. Esto garantiza que los planes de salud tengan incentivos ideales para competir por todos los posibles inscritos, independientemente de su estado de salud. También alienta a los planes de salud a convertirse en proveedores de atención especializada de alta calidad y bajo costo, por ejemplo, para enfermedades cardíacas o cáncer.

Al mismo tiempo, las personas no deberían poder jugar con el sistema. Por ejemplo, a nadie se le debe permitir actualizar a un plan más rico, pagando una prima asignada por la comunidad, después de que desarrolle una enfermedad costosa. Después de una inscripción única, a las personas que deseen actualizar a un plan más rico se les deberá cobrar el costo actuarial completo de la actualización. Si degradan, deben realizar ahorros actuariales completos.

Del mismo modo, a nadie se le debe permitir permanecer sin seguro hasta que llegue la enfermedad y luego comprar un seguro por la misma prima que todos los demás pagan. Al igual que en los programas Medicare Parte B y D y en el mercado Medigap, las personas deberían ser penalizadas si no aseguran en la primera oportunidad. La pena ideal es suscripción médica.

En un mercado de seguros bien administrado, las personas pagarán el costo total y obtendrán todos los beneficios de cada cambio que realicen. Eso los deja con un incentivo económico sin distorsiones para comprar un seguro y elegir el seguro que mejor satisfaga sus necesidades individuales y familiares.

Los resultados . Con estos cuatro cambios, comenzaremos con un sistema de salud en el que los incentivos son perversos en todas las direcciones y lo convierten en uno en el que los incentivos económicos de todos son ideales.

[Publicación cruzada en el blog de política de salud de John Goodman ]

* * *

Para la alternativa fundamental de Obamacare, consulte el libro ampliamente aclamado del Independent Institute: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , de John C. Goodman.

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