PTSD y el DSM-5, parte 2

La semana pasada, publiqué la Parte 1 de mi entrevista con el Dr. Friedman, fundador y ex Director Ejecutivo del Centro Nacional para el Trastorno de Estrés Postraumático y Profesor de Psiquiatría y de Farmacología y Toxicología en la Facultad de Medicina Geisel en Dartmouth. El Dr. Friedman fue miembro del Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Ansiedad DSM-5 de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y presidente del Subgrupo de Traumatismos y Trastornos Disociativos. Le pregunté sobre su trabajo para el subgrupo de trabajo DSM-5.

Aquí está la Parte 2 de nuestra entrevista.

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Fuente: va.com

Dr. Jain: Una cosa que he notado es que hay una suposición fundamental sobre el DSM-5 que se olvida: es un manual destinado a ser utilizado por personas que tienen formación clínica específica. Lo que me asusta es cuando veo a las personas encontrar partes del DSM-5 y diagnosticarse a sí mismas (u otras personas) cuando no tienen esa capacitación. ¿Puedes comentar?

Dr. Friedman: Tiene razón. El DSM-5 es un manual en curso bajo los auspicios de la Asociación Americana de Psiquiatría. El diagnóstico solo lo deben realizar personas calificadas para realizar diagnósticos. Es por eso que las personas van a la escuela de medicina, ya sea que estén haciendo un diagnóstico psiquiátrico o un diagnóstico quirúrgico o un diagnóstico pediátrico. Los criterios de diagnóstico son para guiar a las personas calificadas para que puedan hacer distinciones diagnósticas. Todo el motivo para hacerlo es porque el tratamiento A puede ser mejor atendido por el tratamiento A, y el diagnóstico B en realidad puede tener mejores resultados si usa el tratamiento B.

Estas distinciones son extremadamente importantes, y necesitas un profesional para poder hacerlas. Por otro lado, creo que es importante y útil que los laicos, los legisladores, los periodistas y los miembros de la familia tengan alguna idea sobre diagnósticos específicos para que, si ellos o un ser querido exhiben un conjunto específico de síntomas, puede ir a un profesional calificado para ver si son correctos o no.

Dr. Jain: cada vez hay más quejas de que se está haciendo demasiado hincapié en el TEPT en nuestra sociedad y quizás se diagnostique en exceso en nuestros hospitales. Creo que las personas que no están debidamente calificadas podrían estar haciendo el diagnóstico. Existe una gran variabilidad en la capacitación en salud mental de los médicos a lo largo de cualquier sistema hospitalario dado. Un ejemplo clásico con el que me topo todo el tiempo es cuando alguien ha asumido que solo porque alguien sirvió en una zona de guerra, debe tener un trastorno de estrés postraumático. Sabemos que esa es una suposición errónea. En realidad, lo opuesto es verdad. La mayoría de las personas que sirvieron en una zona de guerra no desarrollarán TEPT. Tengo curiosidad ¿Siente que se le enfatiza demasiado y se le diagnostica de más? De ser así, ¿cuáles cree que son las razones?

 Wikimedia Commons, Tkgd2007
Fuente: Imagen: Wikimedia Commons, Tkgd2007

Dr. Friedman: Hay diferentes contextos en los que se usa el término PTSD. Existe la manera en que usted y yo hemos estado discutiéndolo, en términos de los estrictos criterios de diagnóstico del DSM-5. También está el contexto de salud pública. Por ejemplo, después de un ataque terrorista, sabemos que aumenta el riesgo de desarrollar TEPT u otros problemas, por lo que tiene sentido buscar TEPT. Pero tenemos que buscar con instrumentos muy precisos y con personas bien capacitadas para hacer ese diagnóstico. Tenemos medidas de detección, como la pantalla de PTSD de atención primaria (PC-PTSD), pero ahí es donde debe comenzar la evaluación de diagnóstico, no dónde debe concluirse.

Entonces, si una persona entra y dice: "Estoy teniendo pesadillas terribles sobre el asesinato que presencié ayer". Bueno, eso es normal durante el período inmediatamente posterior a un evento traumático. La mayoría de las personas van a tener síntomas de TEPT después de experimentar tal evento, que generalmente se disipará. En ese caso, el médico puede ser tranquilizador, pero también debe advertir al paciente que si persisten tales síntomas, es necesaria una evaluación adicional.

Creo que uno de los principales roles que jugamos los clínicos es que somos profesores. Cuando alguien entra a nuestra oficina, tenemos que convertirlo en un momento de aprendizaje. No me molesta si alguien entra y él o ella es una persona reflexiva que miró en Internet, tal vez leyó su blog, y dijo: "Creo que tengo trastorno de estrés postraumático". Eso está bien conmigo. Es mi trabajo hacer una evaluación cuidadosa y validar o refutar esa suposición. Es mi responsabilidad decirles por qué tienen o no tienen trastorno de estrés postraumático, y luego hacer algunas recomendaciones sobre lo que deben hacer.

Creo que a veces hay prisa por juzgar. Es ciertamente razonable para un médico que ha visto a un paciente traumatizado, hacer la pregunta, ¿es este TEPT? Pero luego tienen que seguir con una evaluación diagnóstica cuidadosa o derivar al paciente a un profesional de salud mental que realizará la evaluación de diagnóstico.

Desarrollamos la Escala de TEPT Administrada por el Médico (CAPS), que es el estándar de oro para hacer un diagnóstico. El CAPS solo debe ser administrado por un clínico específicamente capacitado. No es algo para lo que puedas contratar a un graduado universitario. Lo importante es que el CAPS tiene anclajes de comportamiento. Si un paciente dijo: "No estoy durmiendo bien", quiere decir: "¿Cuántas horas duerme? ¿Qué te despierta? ¿Cuando estás durmiendo? ¿Cuándo no está durmiendo? "Solo un médico capacitado tendrá la conciencia, el entrenamiento y la habilidad para utilizar realmente estos criterios de diagnóstico de la manera en que deben ser utilizados.

Dr. Jain: Usted mencionó ese punto acerca de las pantallas positivas de TEPT. A veces, creo que hay una percepción errónea de que, debido a que es una pantalla positiva, automáticamente significa que alguien tiene un trastorno de estrés postraumático. Otro problema es que, como saben, tenemos escasez de profesionales de la salud mental en todo el país. A veces, creo que el PTSD se diagnostica demasiado porque no hay suficientes profesionales de la salud mental para ver a los pacientes cuando obtienen un resultado positivo.

Dr. Friedman: Quiero decir algo sobre las pantallas. Lo que muchas personas no entienden es que las pantallas están diseñadas para ser sesgadas hacia falsos positivos. Lo que quiere hacer con una pantalla es que quiera incluir a todas las personas que puedan tener el diagnóstico, ya sea presión arterial alta, cáncer de cuello uterino, trastorno de estrés postraumático, etc. La expectativa con la pantalla es que muchas de las personas que evaluaron positivamente son no va a tener el diagnóstico. No quieres dejar fuera a nadie que pueda.

Dr. Jain: Como dijo, interpretando esa pantalla: esa es la pieza que a veces creo que contribuye a este énfasis excesivo en el diagnóstico.

Dr. Friedman: Es comprender la utilidad y las limitaciones de la pantalla o de un instrumento de autoinforme. Tenemos algunos instrumentos de evaluación realmente buenos en salud mental. Tenemos el PCL y el PHQ-9. Nuevamente, estos son todos autoinformes. No tienen anclas de comportamiento como el CAPS (que es una entrevista estructurada administrada por un médico capacitado). Por ejemplo, si un paciente comprueba un cuatro y dice: "Tengo un sueño terrible", el clínico debe usar los anclajes conductuales para profundizar y aclarar exactamente qué significa ese individuo. Los cuatro de una persona pueden ser los dos de otra persona.

Dr. Jain: ¿ Alguna idea final?

Dr. Friedman: No tenemos interés en preservar el diagnóstico del DSM-5 a perpetuidad. Si hay mejores datos, es genial. Si el DSM-5 ha planteado preguntas que han motivado a las personas a generar esos datos, eso también es genial. De eso se trata la ciencia y la ciencia clínica. Creo que es un tema contextual importante que las personas a menudo pasan por alto.

Copyright: Shaili Jain, MD. Para obtener más información, consulte los blogs de PLOS.

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