"Período, fin de la discusión?" No tan rápido

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Ayer hubo una interesante entrevista en Fresh Air de NPR entre Terry Gross y la Dra. Elisa Port, jefa de cirugía mamaria en el Centro Médico Mount Sinai en Nueva York y directora de su Dubin Breast Center. Port acaba de publicar un nuevo libro titulado, El libro del cáncer de mama de la nueva generación: cómo navegar por su diagnóstico y opciones de tratamiento, y seguir siendo optimista, en una era de sobrecarga de información.

La entrevista abordó temas tales como las pruebas de detección, el cáncer diseminado al otro seno, la extirpación quirúrgica del seno sano, el papel de las pruebas genéticas y algunos cambios generales en el tratamiento a lo largo de los años. No hubo una discusión significativa de datos o evidencia para respaldar los puntos de vista del cirujano y muchos de ellos podrían ser cuestionados, pero la conversación de la mamografía me impactó más.

De acuerdo con la Dra. Elisa Port,

"Este es un verdadero problema candente porque hay tantos mensajes mixtos que se envían a las mujeres en todo el país. Las mamografías son definitivamente la forma más efectiva de detectar el cáncer de mama para la población en general, y es por eso que las recomendaciones actuales son que cada mujer se someta a una mamografía a partir de los 40 años. Período, fin de la discusión ".

Una mamografía es una imagen de rayos X de los senos, y no faltan los defensores que se refieren a la mamografía como "el método de detección más eficaz actualmente para detectar el cáncer de mama en sus etapas más tempranas y tratables". Pero cualquier persona con medio Si la tendencia hacia el debate público sobre la mamografía de detección en los últimos 15 años, especialmente un periodista de alto perfil para un medio de comunicación nacional, sabría que la preponderancia de la evidencia muestra que los beneficios de las mamografías son mucho menores de lo que muchos de nosotros queremos creer. "Período, fin de la discusión" no podría estar más lejos de la verdad.

El problema es que algunos cánceres de seno no se muestran bien en las mamografías, o en absoluto; algunos cánceres, aunque pueden ser pequeños, ya se han diseminado por todo el cuerpo; y algunos de los tipos más agresivos de cáncer de mama aparecen entre las mamografías. Al final, "temprano" puede no ser lo suficientemente temprano para determinar el pronóstico. Los investigadores han identificado al menos diez tipos moleculares de cáncer de mama, cada uno asociado con diferentes pronósticos. Debido a la complejidad del cáncer, las limitaciones de los rayos X y las tecnologías asistidas por computadora, así como las diferencias de experiencia entre los radiólogos y los centros de diagnóstico, el cribado ha ayudado a reducir la tasa de mortalidad relativa específica de la enfermedad en solo un 15%. Algunos estudios sitúan la reducción asociada a la detección tan baja como cero. Y hasta la fecha, estudios muy grandes no han logrado encontrar reducciones en la mortalidad por todas las causas para la detección de mamografías para ningún grupo de edad.

Los datos sobre la detección de mamografía

Ocho ensayos aleatorizados y controlados de detección mamográfica han encontrado que los beneficios son mucho más pequeños de lo que sugieren las pruebas iniciales, y los peligros se han ignorado en gran medida.

Para aclarar los hallazgos del estudio, el Centro Harding de Alfabetización de Riesgos preparó un recuadro de información con información neutral y fácil de entender sobre los daños y los beneficios de la evaluación sistemática basada en la población. Las cifras se refieren a 2.000 mujeres mayores de 50 años que participaron en el cribado durante 10 años (grupo de cribado), en comparación con 2.000 mujeres de la misma edad que no participaron en el cribado durante el mismo período (grupo de control).

Harding Center for Risk Literacy
Fuente: Harding Center for Risk Literacy

El cuadro muestra que el examen de mamografía redujo el número de muertes por cáncer de mama de 8 a 7 en 2.000 mujeres. Este efecto no tuvo influencia en la mortalidad por cáncer: el número de mujeres que murieron por cáncer fue el mismo en ambos grupos. Sin embargo, 200 de las 2.000 mujeres en el grupo de detección tuvieron al menos un resultado de detección sospechoso dentro de los 10 años que más tarde resultó ser una falsa alarma. Dado que la detección mamográfica también detecta tumores "indolentes" (de crecimiento lento o menos agresivos) que nunca se convertirían en una enfermedad potencialmente mortal, su desarrollo no puede predecirse, por lo que a 10 de cada 2.000 mujeres del grupo de detección se les extirpó la mama total o parcialmente.

Un análisis de 2011 de los datos de Epidemiología de Vigilancia y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. Descubrió, también, que "a la mayoría de las mujeres con cáncer de mama detectado mediante cribado no se les ha salvado la vida mediante el cribado". Son diagnosticados temprano (sin efecto sobre su mortalidad) o sobrediagnosticados ". En 2014, un gran estudio canadiense con 25 años de seguimiento informó que las mamografías anuales de detección no redujeron el número de muertes por cáncer más que los exámenes clínicos y atención médica entre las casi 90,000 mujeres de entre 40 y 59 años que participaron. De hecho, contribuyeron al daño.

Reconociendo las limitaciones del cribado mamográfico para reducir las muertes por cáncer de mama, el Grupo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomendó en 2009 que no se realicen cribados universales para mujeres de 40 a 49 años. La evidencia reveló que cuando el cribado redujo las muertes por cáncer de mama, entre las edades de 50 y 74 años, y el cribado cada dos años en lugar de anualmente reduce el riesgo de sobrediagnóstico. El Grupo de Trabajo fue inflexible en cuanto a que la decisión de iniciar el cribado antes de los 50 años de edad es una decisión individual que debe hacerse en asociación con el médico de uno. Aun así, parece que por cada mujer cuya vida se salva de una muerte por cáncer de mama, otra mujer muere por las intervenciones posteriores causadas por la detección. El grupo revisó nuevamente su declaración de 2009 el año pasado y la puso a disposición del público para recibir comentarios el 20 de abril de 2015. El período de comentarios públicos ya está cerrado, y el Equipo de trabajo está en el proceso de finalizar sus recomendaciones actuales.

A pesar de la gran cantidad de datos que cuantifican el limitado beneficio de mortalidad de los programas de cribado (incluso para mujeres de 50 a 74) y los daños por sobrediagnóstico, el entrevistador de NPR dejó la declaración general del Dr. Port sobre los beneficios incuestionables de los mamogramas solos, suspendidos como una tonelada de ladrillos listos para aplastar al próximo niño desprevenido de 40 años cuyo médico le pregunta: "¿Es hora de una mamografía?" En su lugar, la conversación cambió inmediatamente a mamografías en 3-D como la siguiente mejor ventaja tecnológica.

Dr. Elisa Port:

"La mamografía tridimensional es una especie de actualización de software para las imágenes convencionales, donde básicamente para una dosis ligeramente más alta de radiación se toman múltiples imágenes a través del pecho. … La forma en que se lo explico a las mujeres es que es como si estuvieran hojeando un libro. Entonces, en lugar de generar una imagen en una dirección y una segunda imagen en la otra, obtienes múltiples imágenes, cortes a través del pecho. Lo que más ayuda es reducir el riesgo de lo que llamamos falsos positivos ".

La analogía tiene sentido. Las imágenes tridimensionales toman una mejor imagen, son más fáciles de ver y catalogar y, con más "rebanadas" de los senos, pueden aclarar las áreas sospechosas que se encuentran frecuentemente en las mamografías bidimensionales, las que estimulan de forma rutinaria las devoluciones de llamadas y biopsias que luego resultó ser innecesario. Sin embargo, no hay evidencia de que las mamografías en 3-D sean mejores para encontrar cáncer de mama invasivo. Si el objetivo es encontrar esos cánceres potencialmente mortales lo antes posible, entonces no ayudará en ese sentido.

Y la radiación es un carcinógeno. Esa "dosis ligeramente más alta de radiación" en 3-D se acumula, se acumula y conlleva su propio riesgo inherente. En 2010, el Centro de Dispositivos y Salud Radiológica (CDRH) de la FDA lanzó una Iniciativa para Reducir la Exposición de Radiación Innecesaria desde Imágenes Médicas y celebró una reunión pública sobre Mejoras de Dispositivos para Reducir la Exposición de Radiación Innecesaria de Imágenes Médicas (30-31 de marzo de 2010). La Comisión Internacional de Protección Radiológica desarrolló dos principios de protección radiológica:

  • Justificación : El procedimiento de imágenes debe juzgarse para hacer más bien que dañar al paciente individual. Por lo tanto, todos los exámenes que usan radiación ionizante (de alta energía) deben realizarse solo cuando sea necesario para responder una pregunta médica, ayudar a tratar una enfermedad o guiar un procedimiento. La indicación clínica y el historial médico del paciente deben considerarse cuidadosamente antes de derivar a un paciente a un examen por imágenes.
  • Optimización de dosis : los exámenes médicos de imágenes deben usar técnicas que se ajusten para administrar la dosis de radiación más baja que produzca una calidad de imagen adecuada para el diagnóstico o la intervención (es decir, las dosis de radiación deben ser "Tan bajas como sea razonablemente posible"). Los factores técnicos utilizados deben elegirse en función de la indicación clínica, el tamaño del paciente y el área anatómica escaneada, y el equipo debe mantenerse y probarse adecuadamente.

La justificación para la exposición a la radiación médica es que el beneficio supera el riesgo. Sin embargo, estas pautas instan a precaución porque la radiación ionizante penetra debajo de la piel, mata a las células normales, muta el ADN y genera sustancias químicas dañinas que pueden provocar cáncer. Según la Dra. Susan Love, "mientras más jóvenes son los senos, mayor es el riesgo de cáncer causante de radiación, especialmente si usted porta las mutaciones BRCA" (Libro de mama Susan Love, 6ª edición, 2015, página 155) . El aumento de la exposición a la radiación no puede tomarse a la ligera.

¿Es realmente el consenso de que "las mamografías son definitivamente la forma más efectiva de detectar el cáncer de mama para la población en general"?

Un "período" no termina esta discusión vital.

Este artículo fue editado desde su publicación inicial.

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La Dra. Gayle Sulik es autora de Pink Ribbon Blues: Cómo la cultura del cáncer de mama mina la salud de la mujer . Más información está disponible en su sitio web.

© 2015 Gayle Sulik, PhD ♦ Pink Ribbon Blues en Psychology Today

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