Objetivos de la terapia: los suyos, los míos y los nuestros

Uno de los muchos inconvenientes de un modelo médico para abordar la ansiedad y la depresión, los dos temas más comunes de la psicoterapia, es la disminución del arte de establecer objetivos. Después de todo, nadie se pregunta cuál es el objetivo de tratar la gripe o la infección; es volver al funcionamiento que tenía el paciente antes de contraer el virus o la bacteria. Los médicos deben considerar los objetivos de ciertos tipos de enfermedades, por ejemplo, ayudar a los pacientes a elegir entre supervivencia, productividad y comodidad, pero, en general, la definición de salud no está en disputa en un modelo médico.

La ansiedad y la depresión no son enfermedades (excepto el pequeño porcentaje de cada una que parecen estar basadas biológicamente); son signos de que algo anda mal. Los terapeutas y los pacientes deben elegir entre hacer desaparecer los signos o cambiar lo que está mal en primer lugar, una distinción que me parece análoga a apagar una alarma antirrobo que te despierta por la noche en lugar de hacer algo contra el ladrón. El trabajo difícil de la psicoterapia se hace más fácil cuando los pacientes pueden ver la relación entre lo que se les pide que hagan (ya sea para revelar sus pensamientos internos, abordar emociones desagradables o completar la tarea) y lo que esperan obtener de la terapia. Esta relación entre los objetivos comunes y lo que se le pide al paciente que haga es la esencia de lo que significa la alianza de trabajo. La articulación de esa relación se llama formulación de caso.

Muchos terapeutas no establecen metas con los pacientes. Algunos suponen que los objetivos son implícitos y no necesitan ser declarados abiertamente. Freud dijo que los objetivos del psicoanálisis son amor y trabajo. Winnicott agregó juego. Adler agregó haciendo algo por otros. Si los terapeutas no establecen metas, a menudo es porque ellos y sus pacientes entienden que el objetivo es encontrar el amor, trabajar de manera atractiva, disfrutar de la vida o sentir que sus vidas tienen un significado. Prefiero hacer estos objetivos explícitos, incluso si nunca vuelven a aparecer. Algunos terapeutas, lamento decirlo, no establecen metas porque no les gusta la idea de someter su trabajo a criterios mensurables. Este último puede indicar una falla o un tiempo para detenerse (cuando se alcanzan los objetivos), lo que puede ser aversivo para los terapeutas.

Los recientes desarrollos en el campo de la terapia han reaccionado a la imagen del médico sabelotodo pontificando sobre la vida y la psique del paciente. Ahora, a menudo se ven terapeutas que creen que pueden evitar imponer sus propios valores a los pacientes, lo que los lleva a hacerlo inconscientemente. El resultado es una generación de terapeutas que creen que no se les permite co-crear los objetivos de la terapia con el paciente. Los pacientes quieren ayuda para superar su miedo a viajar en el autobús, y los terapeutas piensan que no pueden preguntar a dónde va el autobús, si quieren ayudar al paciente a subirse o si el miedo puede ser del destino. en lugar del paseo Esta tendencia es especialmente perniciosa cuando el paciente quiere alivio de la ansiedad o la depresión y el terapeuta ni siquiera se pregunta cuál puede ser la función del problema.

Creo que es importante preguntar a los pacientes qué les gustaría hacer con su tiempo y energía si no estuvieran ansiosos o deprimidos. Este enfoque permite a los terapeutas decidir si están de acuerdo con los objetivos de sus pacientes y articula un resultado que puede inspirar al paciente. También establece el escenario para que la psicología entre en escena cuando los terapeutas dirigen la atención a los esfuerzos de los pacientes para hacer estas cosas directamente. Por ejemplo, los pacientes dicen que se socializarían más si no estuvieran deprimidos. A menudo, es el caso de que no socializar está causando la depresión en lugar de la depresión que causa el aislamiento, pero incluso si ese no es el caso, es útil preguntarse qué paso tomaría el paciente si él o ella fuera a socializar. Entonces, el terapeuta puede enfocarse en lo que evita que el paciente dé ese paso. Al centrarse en un momento específico, la díada puede desenterrar la psicología del comportamiento del paciente, en lugar de aceptar la narración maestra del paciente sobre su aislamiento. Por ejemplo, la paciente afirma que la creencia de que a nadie le gusta no le permite ponerse en contacto con conocidos, pero el examen de sus pensamientos en una ocasión específica de comer helado y no llamar a nadie puede revelar que su verdadera creencia es que nadie piensa que ella es una princesa. La psicoterapia, en este contexto, puede verse como la resolución de las barreras para alcanzar objetivos donde las barreras son psicológicas.

Algunas barreras no son psicológicas. El terapeuta no puede organizar la disponibilidad de un trabajo gratificante o un amante recíproco. Esto es lo que Freud quiso decir cuando dijo que el objetivo del psicoanálisis era reemplazar id ("it") con ego ("I"). Quería decir que los pacientes deben aprender a responsabilizarse por sí mismos. Otros objetivos terapéuticos incluyen la resolución de agendas conflictivas, la reconciliación con la realidad, la aceptación o la comprensión del yo, y demás. Estos pueden llevar a un trabajo interesante o amor romántico, pero no pueden garantizarlo. A algunos les gusta usar palabras diferentes para el objetivo final del paciente y el punto final deseado de la terapia; metas, objetivos, resultados, criterios de valoración; todo esto me suena igual. Prefiero hacer que los beneficios externos sean el objetivo de la terapia y luego aclarar que la parte que podemos lograr juntos es eliminar o relajar las barreras psicológicas para lograr esos objetivos. Lo primero nunca incluye reducir la depresión o la ansiedad; lo último suele ocurrir (teniendo en cuenta que la función personal de la depresión o la ansiedad a menudo se descubre mejor en un examen de momentos específicos).

He comparado el establecimiento de los objetivos de la terapia con la selección de una obra teatral por parte de una compañía teatral (en algunos aspectos). La selección del material debe considerar lo que el público quiere o necesita ver, los talentos de los actores y directores, y la agenda artística de la compañía. Esta última preocupación es completamente válida, y la visión de la salud del terapeuta (en un modelo casi médico) o el significado de la vida (en un modelo más psicológico) se ignora con el riesgo de no involucrar plenamente al terapeuta en su propio trabajo . Claro, hay razones para preocuparse de que los terapeutas intenten convertir a los pacientes en "mini-me", pero dado el diferencial de poder, eso es al menos igual de probable si el terapeuta finge no tener una agenda. Creo que los terapeutas deben articular sus agendas terapéuticas para someterlos al escrutinio de colegas y supervisores. No se puede contar con que los terapeutas que afirman no tener una agenda tomen sus remos tan enérgicamente como sus pacientes, y esto lleva a ir en círculos.

Una nomenclatura con potencial sería discutir los objetivos de la vida (mejores relaciones con amigos, trabajo atractivo, etc.) como sus objetivos (del paciente). Las metas ligadas a la teoría o ligadas a la filosofía, a menudo implícitas en la terapia (reconciliación con el yo, por ejemplo, o la libertad mejorada a través de la acción deliberada, o el feminismo), son mis objetivos (del terapeuta). Y los objetivos de la terapia derivados de la formulación del caso (tolerancia de pensamientos aversivos, hacer sentido juntos, comprenderse a uno mismo, metacomunicación y resolución de conflictos, por ejemplo) son nuestros objetivos.

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