No todas las exposiciones se crean de la misma manera

Uso de ERP basados ​​en terapia de aceptación y compromiso para el TOC

La prevención de exposición y respuesta es una intervención psicológica para el trastorno obsesivo compulsivo que implica exponer al paciente directamente a los estímulos temidos que desencadena el pensamiento obsesivo y las experiencias no deseadas resultantes (exposición) y resistir los esfuerzos para controlar o eliminar esas experiencias no deseadas (prevención de respuesta). Se ha usado en el tratamiento del TOC y trastornos de ansiedad relacionados, así como el TEPT, desde fines de la década de 1980 y la abrumadora evidencia empírica indica que es muy eficaz para reducir los síntomas del TOC (Craske y cols., 2014; Craske y Mystkowski, 2006; Abramowitz, Foa y Franklin, 2003). ERP es una de las únicas intervenciones psicológicas, en contraste con las farmacológicas, que se considera el estándar de atención cuando se trata una enfermedad psiquiátrica.

El objetivo del ERP desde una Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, un tipo de Terapia del Comportamiento Cognitivo de la 3ª ola) es una reducción en las compulsiones conductuales, no cualquier reducción en las experiencias internas que tienen una valencia negativa. ACT, una terapia validada científicamente que surgió de la investigación sobre Teoría del comportamiento y Teoría del marco relacional, sostiene que el lenguaje simbólico tiene poder debido a las asociaciones que naturalmente construimos y unimos a eventos, lugares y cosas del mundo real. En sí misma, la idea de que las cogniciones (pensamientos) en sí mismas, en cualquier forma, no son el problema sino más bien los comportamientos que surgen de los pensamientos, que son inflexibles a pesar de los contextos cambiantes. De hecho, en el tratamiento del TOC y en el tratamiento de otros trastornos graves basados ​​en la ansiedad o en el trauma, a menudo es bastante normalizado expresar a los clientes que todos tienen pensamientos intrusos (incluidos sus terapeutas) que varían en contenido y naturaleza problemática ; sin embargo, otras “personas normales” (léase: no existe una “persona normal”) no pueden ser patologizadas por sus pensamientos porque sus acciones son impulsadas por elecciones que reflejan sus valores y significado personal. Las elecciones de comportamiento que son impulsadas por valores generalmente no son las mismas acciones que uno podría perseguir si son conducidas exclusivamente por sus pensamientos o si se fusionan con la defensa de una cierta visión de uno mismo en vez de involucrarse en lo que es factible para el tiempo, lugar y contexto.

ERP desde este lente enfatiza que las emociones y los pensamientos pueden ser lo que sean, y alienta a los clientes a aceptar toda la gama de sensaciones corporales, emociones y pensamientos que pueden surgir al entrar en contacto con un estímulo temido. Aunque el mecanismo por el cual ERP tiene éxito ha sido cuestionado en la literatura (ver post anterior sobre modelos de habituación más antiguos versus modelos de aprendizaje inhibitorio más nuevos), ERP ha demostrado ser tan eficaz como la medicación y tener beneficios más duraderos que los tratamientos farmacológicos y combinados tratamientos en docenas de ensayos controlados aleatorios para trastornos basados ​​en la ansiedad como el TOC (Ponniah, Magiati, & Hollon, 2013; Simpson et al., 2008; Skoog & Skoog, 1999). Los metanálisis indican que las ganancias se mantienen después del tratamiento y durante el seguimiento años después para los clientes que participaron en ERP para TOC, y estudios similares indican que el ERP apoyado y supervisado por el terapeuta del paciente es más útil que los ERP auto dirigidos por los pacientes (Roth & Fonagy, 2005). Se ha demostrado en la literatura que las exposiciones de aproximadamente una hora tienen el mayor beneficio, mientras que las exposiciones breves de menos de 30 minutos han demostrado ser de escaso beneficio en la reducción de los síntomas a largo plazo para el TOC (Baer, ​​2012).

Del mismo modo, existe un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que la terapia de aceptación y compromiso (ACT), un enfoque basado en la exposición en su núcleo, también es adecuada para el TOC y los trastornos basados ​​en la ansiedad debido a su énfasis en la reducción de la evitación experiencial a través de elementos como la acción comprometida, el contacto con el momento presente y los valores (Arch, et al., 2016). Críticamente, la aceptación en ACT no es un fin en sí mismo. Más bien, la aceptación se fomenta como un método para aumentar la acción basada en valores. Esta es una distinción clave porque los clientes pueden perder de vista por qué se les anima a “aceptar” sus síntomas desde el comienzo. ¿Quién en su sano juicio querría “aceptar” algo que se siente mal, ¿verdad? Si se les diera la opción, la mayoría de las personas sanas y cognitivas no avanzarían intencionalmente hacia una situación de provocación de miedo. Sin embargo, el punto de aceptación en ERP no es simplemente montar la ola de ansiedad mientras se detiene la vida, esperando que los síntomas o pensamientos intrusivos disminuyan en la distancia. Más bien, es más útil usar la aceptación como un medio para aumentar la calidad de vida y alinear las acciones de uno con los valores a más largo plazo. Hayes, Strosahl y Wilson (2012) señalan la terapia: “En el nivel del proceso, la teoría ACT ve la exposición como un contacto organizado y basado en valores con estímulos estrechos previamente del repertorio, con el propósito de producir una mayor flexibilidad psicológica”. sobre la flexibilidad psicológica es adecuada para clientes con TOC que pueden mostrar rigidez y comportamientos gobernados por reglas en su propio detrimento (incluso cuando estos comportamientos vinculados a las reglas, como las compulsiones no están sirviendo a sus valores o objetivos generales de la vida).

Referencias

Abramowitz, JS, Foa, EB y Franklin, ME (2003). Exposición y Prevención Ritual para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Efectos de Sesiones Intensivas versus Dos Semanas. Revista de Consultoría y Psicología Clínica. 71, 394-398.

Arch, J., Eifert, GH, Davies, C., Vilardaga, JCP, Rose, RD, Craske, MG (2016). Ensayo clínico aleatorizado de terapia cognitiva conductual (TCC) versus terapia de aceptación y compromiso (TCA) para trastornos de ansiedad mixtos. Revista de Consultoría y Psicología Clínica. 80, 750-765.

Baer, ​​L. (2012). Obteniendo Control: Superando tus Obsesiones y Compulsiones. Londres, Inglaterra: Plume Books.

Craske, MG, y Mystkowski, J. (2006). Terapia de exposición y extinción: estudios clínicos. En MG Craske, D. Hermans, y D. Vansteenwegen, Miedo y aprendizaje: ciencia básica para la aplicación clínica. Washington, DC: APA Books.

Craske, MG, Treanor, M., Conway, CC, Zbozinek, T., y Vervliet, B., (2014). Maximización de la terapia de exposición: un enfoque de aprendizaje inhibitorio. Behavior Research and Therapy. 58, 10-23.

Ponniah, K., Magiati, I., y Hollon, SD (2013). Una actualización sobre la eficacia de las terapias psicológicas en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en adultos. Revista de trastornos obsesivos-compulsivos y relacionados. 2, 207-218.

Roth, A., y Fonagy, P. (2005). ¿Qué funciona para quién? : Una revisión crítica de la investigación de psicoterapia. 2da Edición. Guilford: NY.

Simpson, HB, Zuckoff, A., Page, JR, Franklin, ME, y Foa, EB (2008). Agregar entrevistas motivacionales a la exposición y la prevención ritual para el trastorno obsesivo compulsivo: una prueba piloto abierta. Terapia de Comportamiento Cognitivo, 37 (1), 38-49.

Skoog G., Skoog I. (1999). Un seguimiento de 40 años de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Archivos de Psiquiatría General. 56 (2), 121-127.

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