Más sobre el paciente con cáncer de embarazada: para terminar o no

Incluso en el contexto del debate sobre la paciente embarazada con cáncer, escribir sobre el aborto es un intento de delicadeza literaria. Este ensayo, por lo tanto, traza una línea entre pro-vida y pro-elección sin defensa de ninguno de los dos. Afortunadamente, el dilema surge con poca frecuencia, pero no prepararse para ello es esconderse dentro de un engaño. En pocas palabras: el embarazo y el cáncer no son mutuamente excluyentes, es decir, las pacientes con cáncer quedan embarazadas y las mujeres embarazadas a veces desarrollan cáncer. En aquellos cánceres que parecen ser muy agresivos: leucemia aguda, algunos linfomas, algunos cánceres de mama u otros en los que el empleo temprano de la terapia agresiva es esencial, las decisiones difíciles deben afrontarse con una filosofía bien pensada. Antes que nada, incluso en situaciones en las que el feto estará directamente expuesto a drogas y / o energía nuclear, el requisito nunca es absoluto. En otras palabras, una madre puede y con frecuencia rechaza cualquier noción de aborto, ya sea por creencias religiosas o por instintos protectores primitivos. La discusión de hoy trata sobre este dilema único, tanto desde el punto de vista del paciente como del médico, y al no ofrecer soluciones arbitrarias, tiene la intención de estimular la introspección, el pensamiento y la discusión.

Para asegurarse de que estamos hablando de lo mismo, el aborto es el nombre genérico de la pérdida, es decir, la muerte y la expulsión de un feto en el útero, sin tener en cuenta la edad del embarazo o incluso la causa de la pérdida. Un aborto espontáneo es comúnmente conocido como un aborto espontáneo, y un aborto inducido se realiza como una medida terapéutica o como una conveniencia para interrumpir un embarazo no deseado. Concentrémonos en el aborto terapéutico. La cuestión del aborto por conveniencia, es decir, a pedido, es el tema por excelencia de la división social: intensamente personal, y no está en mi menú literario.

La enseñanza ortodoxa de la Iglesia Católica asigna el mismo valor a las vidas de la madre y el bebé. Esencialmente, la doctrina católica romana es que toda la vida humana debe ser respetada y protegida desde el momento de la concepción. La lógica judía tradicional, por otro lado, difiere un tanto y aunque no fomenta el aborto, generalmente considera que la vida y el bienestar de la madre son el enfoque principal. Como tal, en situaciones en las cuales el cuidado del cáncer de una paciente embarazada está potencialmente comprometido, un aborto es aceptable; no es así en el catolicismo.

Los eruditos religiosos han considerado este asunto extensamente, pero en el análisis final, es el paciente y los médicos tratantes quienes deben tomar la decisión intensamente personal. Dependiendo de las personalidades involucradas, esto es a veces simple. Con frecuencia, sin embargo, provoca una profunda introspección y, durante el transcurso de todo esto, es importante que el oncólogo tratante brinde un liderazgo firme y constante; sin embargo, no importa qué tan intenso sea el sentimiento del médico de cáncer sobre el valor relativo de las vidas de la madre y el bebé, debe haber objetividad al delinear las opciones del paciente. Si el médico no puede hacer esto, ya sea por razones religiosas o personales, eso debe quedar claro, pero al hacerlo, el médico no debe crear una atmósfera crítica que obstaculice la capacidad de toma de decisiones del paciente. Si eso no es posible, se debe incluir a otro médico en la discusión. Considere, esta posibilidad práctica y real: si se solicita una recomendación, un oncólogo recomienda la terminación y no puede apoyar la negativa del paciente a seguir ese consejo, sin importar cuán ilógico le parezca a ese médico, entonces se debe buscar nuevo liderazgo médico. El tema de la autonomía del paciente aparece y reaparece en mis diversos escritos, y este ejemplo teórico particular ejemplifica, al igual que cualquiera, la definición de este importante concepto contemporáneo. ¡La decisión de la madre es suprema! Por el contrario, si una madre quiere interrumpir, y el médico se opone, se debe incluir a otros médicos en la ecuación.

Los que favorecen la interrupción del embarazo suelen hacerlo por temor a que la energía nuclear y los agentes de quimioterapia creen defectos de desarrollo o incluso cánceres futuros con un niño en el útero. Con mayor frecuencia, sin embargo, el equipo de cáncer puede evitar el problema al retrasar el uso de la quimioterapia o la energía nuclear hasta más adelante en el embarazo, cuando el impacto en el desarrollo del feto es menor. En cánceres menos agresivos, la cirugía se puede retrasar hasta el trimestre intermedio o incluso después de que nazca el bebé.

El cáncer de mama que es probablemente la neoplasia maligna más frecuente durante el embarazo, pero también las glándulas salivales, los cánceres tiroideos y ováricos, el melanoma y las neoplasias de los componentes sanguíneos (leucemia, linfoma y mieloma múltiple) son tumores en los que puede retrasarse (hasta el parto). cambio de juego En estos, los efectos secundarios del tratamiento: la quimioterapia tóxica, los efectos dispersos de la radiación y otras terapias pueden crear estragos en el feto, especialmente en las primeras etapas del embarazo. Generalmente, el tratamiento, la anestesia y la cirugía son más peligrosos en las primeras etapas del embarazo, menos en el segundo trimestre y más seguros en el tercero. La precisión del equipo moderno de radioterapia y la planificación han hecho que la administración de radiación de haz externo sea menos nociva para el feto. Sin embargo, aún existen circunstancias en las que los efectos de dispersión de la radiación abdominal y torácica tienen un efecto perjudicial sobre el desarrollo fetal y quizás incluso estimulan el desarrollo de cánceres más adelante en la vida del niño. Dicho todo esto, los estándares para lo que es dañino para un feto del primer trimestre han estado sujetos a cambios. Con el paso de los años, una serie de medicamentos como la talidomida, las tetraciclinas y ciertas vitaminas que inicialmente se consideraron inofensivas en este entorno, en última instancia, han sido responsables de los defectos de nacimiento. Incluso algunos medicamentos de venta libre que antes se consideraban inofensivos para el embarazo temprano, tienen consecuencias perjudiciales para el desarrollo del feto. Así que soy escéptico de las garantías de que la quimioterapia durante el embarazo puede ser entregada de manera segura. Ciertamente, el momento de la administración del medicamento puede minimizar el daño fetal, pero incluso el momento ideal no elimina mi escepticismo.

El dilema es real, sin embargo, y la vida avanza, y ocasionalmente, se necesitan decisiones desgarradoras. La doctrina católica incluye lo que se conoce como el Principio de Doble Efecto. Deberíamos entrar en esto un poco, porque gran parte del mundo médico católico y no católico, así como los consejeros laicos (especialistas en ética) recurren a estos inquilinos. Gobierna gran parte del pensamiento general sobre este tema, y ​​el hecho de que se etiquete como una "doctrina católica", aunque no es irrelevante, es una distracción en nuestra discusión. La doctrina gobierna situaciones en las que una acción es seguida por dos efectos, una buena (y prevista), la otra prevista pero no intencionada. Hay cuatro condiciones específicas que rigen este principio, y cuando se cumplen esas condiciones, en determinadas situaciones, por ejemplo, tratar a una mujer embarazada por cáncer de útero, es aceptable realizar la acción (histerectomía) aunque conduzca a la muerte. del feto En otras palabras, el principio de doble efecto justifica algunas buenas acciones que también tienen malas consecuencias bajo ciertas condiciones. La extracción de un útero canceroso de una mujer embarazada produce un efecto secundario trágico en la interrupción del embarazo, pero suponiendo que no existe otra opción menos dañina, el acto es "bueno", aunque la muerte del feto no lo es. La esencia de este principio es que incluso si se espera la pérdida del niño, la acción es aceptable si el objetivo principal no fue abortar al bebé sino tratar a la madre.

Esto es totalmente diferente a realizar un aborto intencionalmente en una mujer bajo tratamiento de cáncer que ha quedado embarazada o en una situación en la que la mujer embarazada desarrolla cáncer, ninguna de las cuales está dentro del gobierno del principio de doble efecto, y es estrictamente contrario a la doctrina pro-vida. En pocas palabras, el aborto previsto, sin importar las circunstancias, nunca está permitido dentro de esta doctrina. Los otros criterios para el principio de doble efecto son igualmente importantes, y si está interesado, el lector se dirige a un libro recientemente publicado llamado Catholic Health Care Ethics *. Los cínicos pueden afirmar que este principio de doble efecto no es más que un juego de palabras para eludir el problema: dejo esta determinación al juicio de los demás.

Los ciudadanos norteamericanos están profundamente divididos sobre el tema del aborto. En un extremo del debate están ciertos grupos que son inequívocamente antiabortistas y consideran que el aborto es inaceptable, terapéutico o por conveniencia, y del otro lado del espectro de opinión, hay quienes creen que el aborto debería estar disponible a pedido. Finalmente, algunos encuentran una posición de compromiso en la cual el aborto en el primer trimestre es permisible en ciertas situaciones selectas, como en casos de violación o incesto o si la vida de la madre corre un alto riesgo. Los defensores de la libertad de elección en general no creen que el aborto realmente viole la vida humana, y los partidarios de la vida sostienen que, dado que la vida comienza en la concepción, la violación es absoluta. No es mi propósito profundizar en el lenguaje legal de ese fallo; eso es para académicos legales y más allá de mi alcance y capacidad. Más bien, intento señalar que cierta ciencia es irrefutable: después de la fertilización (concepción), hay un crecimiento biológico continuo, por lo que al momento de la implantación en la pared uterina a los nueve o diez días, hay mucho sucediendo dentro del óvulo fertilizado, que para entonces se llama embrión. En la octava semana después de la concepción existe un código genético permanente, y al embrión se lo conoce como un feto. El esqueleto primitivo y el sistema cardiaco funcional existen en este fenómeno de dos pulgadas de largo y, lo que es más importante, responde al tacto. La decisión del Tribunal Supremo de legalizar el aborto – Roe v. Wade ** – no abordó el tema de cuándo comienza la vida, sino que se centró en el "punto de viabilidad", que constituía el punto más allá del cual el feto no sería capaz de sostener vida extrauterina, con o sin apoyo. Esa discusión se ha visto alterada debido al avance de la atención neonatal, y la capacidad de un recién nacido para mantener la vida extrauterina ha cambiado sustancialmente.

La decisión sobre el aborto, ya sea terapéutico o por conveniencia, se centra en la cuestión de si un feto es o no una persona, por lo tanto, la cuestión de cuándo realmente comienza la vida. Los defensores pro-elección han concluido que un aborto no viola la vida; Los defensores pro-vida, sin embargo, sienten que la violación es absoluta.

Referirse al producto de la concepción como un feto en lugar de un bebé puede constituir terminología médicamente precisa, pero cuando se utiliza para apoyar una agenda pro aborto, es una alteración de la palabra guionada diseñada para despersonalizar ese ser humano. Ya sea que se lo considere correcto o incorrecto, justificado o no, el aborto debe etiquetarse como lo que realmente es: la toma de una vida humana. Pensar de otra manera es negar la ciencia. Y en las sabias palabras del ciudadano John Adams (es decir, antes de convertirse en presidente), "los hechos son obstinados; y cualesquiera que sean nuestros deseos, nuestras inclinaciones o los dictados de nuestras pasiones, no pueden alterar el estado de los hechos y las pruebas ".

Desde Roe v Wade, muchos médicos y una parte de la sociedad se han vuelto cada vez más insensibles al aborto en las etapas tempranas, intermedias e incluso tardías del embarazo. El aborto a pedido es la norma ahora, más que la excepción. El aborto de nacimiento parcial es el extremo en el estiramiento de los límites de lo que originalmente pretendía la Corte. La desensibilización por el valor de la vida humana es insidiosa; de hecho, a lo largo de los años 1920 y 1930, exactamente eso ocurrió en Alemania, uno de los países más civilizados y progresistas de Europa. Hubo asesinatos programáticos de personas arbitrariamente consideradas por los paneles de la muerte "no dignas de vida". Increíblemente, los líderes en la profesión médica alemana estuvieron muy involucrados, e incluso asesinaron a los retrasados, al síndrome de Down, a los pacientes esquizofrénicos y a otros que cayeron en la categoría de "indignos". Para cuando llegó el nazismo, el clima estaba maduro para la tolerancia de lo que ocurrió entonces. Los miembros de la profesión médica normalmente se vuelven insensibles a cosas que son repugnantes para el público lego: cadáveres, traumas, muerte, etc., pero aunque es comprensible, nosotros en la profesión debemos desalentar una desensibilización social hacia cualquier cosa que disminuya el valor de la vida humana . ¿Por qué el aborto debería ser menos importante que el que se afirma en la pena capital o la eutanasia? El punto que debe hacerse es que si bien existen marcadas diferencias en las implicaciones sociales de estos tres actos, también hay una coincidencia entre ellos. De hecho, quitarse una vida, ya sea en el útero, en la cámara de gas o en una suite para administrar una pócima mortal durante el acto de eutanasia, debe etiquetarse como lo que realmente es: matar a un ser humano en nombre de una persona , una sociedad o un ideal. La justificación de uno o todos estos es un tema totalmente diferente para la discusión, y como mínimo, un asunto muy personal. En el caso del aborto, cómo se etiqueta el producto de la concepción no lo hace menos vivo o menos humano, ni hace que el acto sea menos que matar. Es una de las principales contradicciones de los tiempos contemporáneos que hay personas inteligentes que son fuertemente pro-elección pero que están consternados por el acto de la pena capital. Hasta que no podamos comenzar a ver la vida humana como comenzando con la concepción y terminando con el cese de las fuerzas biológicas en el interior, estas cuestiones nunca serán evaluadas en igualdad de condiciones.

En las varias ocasiones en que recomendé un aborto terapéutico en el primer trimestre en un paciente con cáncer, fue con un corazón pesado y remordimiento real; pero pensé en ello como justificadamente terminando una vida.

Roy B. Sessions, MD, FACS

* Ética católica de la atención médica

** Roe v. Wade, 410 US 113 (1973)

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