¿Los antipsicóticos ayudan o perjudican los síntomas psicóticos?

Este es el último, y tal vez el último, de varios debates con Bob Whitaker sobre el papel de los antipsicóticos en el tratamiento de los síntomas psicóticos. Fue provocado por un reciente intercambio de correo electrónico que aclaró nuestras áreas de acuerdo y desacuerdo. El blog de Bob que resume sus puntos de vista y cómo llegó a ellos se puede encontrar en http://www.madinamerica.com/2016/01/me-allen-frances-and-climbing-out-of-a-pigeonhole/

Bob y yo estamos de acuerdo en lo siguiente:
1) Los medicamentos antipsicóticos se usan con demasiada frecuencia en personas que no los necesitan.
2) Incluso cuando es necesario, las dosis son a menudo demasiado altas y la polifarmacia es muy común. 3) Los antipsicóticos no son buenos ni malos. Usados ​​selectivamente, son necesarios y útiles. Son dañinos cuando se usan descuidadamente y en exceso.
4) El tratamiento de las personas con psicosis depende demasiado de la medicación sola, muy poco en relación con el compromiso social, la psicoterapia, la rehabilitación vocacional y la provisión de una vivienda adecuada. A ambos nos gustan los modelos de normalización y recuperación ofrecidos por Trieste, Open Dialogue y Hearing Voices. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309/psychiatry-hearing-voices-dialogue-eleanor-longden
5) La atención brindada a los enfermos mentales en los EE. UU. Es un desastre que avergüenza a nuestro país. http://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/worlds-best-and-worst-places-be-mentally-ill

Bob y yo no estamos de acuerdo en lo siguiente:
1) Bob cree que el uso a largo plazo de antipsicóticos empeora los síntomas psicóticos. Por lo tanto, recomienda que los pacientes intenten evitar la medicina antipsicótica por completo o disminuir gradualmente, siempre que sea posible.
2) Bob cree que los síntomas psicóticos regresan cuando se suspenden los medicamentos debido a la abstinencia del medicamento, no por la recaída del trastorno original que primero condujo al uso de antipsicóticos.
3) Los puntos de vista y los prejuicios de Bob han sido moldeados por su entrenamiento como periodista de investigación y sus experiencias con personas bastante sanas que han sido perjudicadas por demasiada medicación. Mis puntos de vista y prejuicios han sido moldeados por mi entrenamiento como psiquiatra clínico y de investigación. Al igual que Bob, he visto a muchas personas perjudicadas al tomar demasiada medicación, pero a diferencia de Bob, también he visto a muchos perjudicados por no haber tomado suficiente.
4) La defensa de Bob es ambiciosa, global y orientada al futuro, lo que requiere una reconcepción radical del enfoque de Estados Unidos para las personas con psicosis. Estoy más preocupado por las necesidades desesperadas y no satisfechas de los pacientes que viven vidas terribles en el momento actual. Al promover su agenda de largo alcance, creo que Bob está juzgando mal lo que es mejor para las personas gravemente enfermas en el presente. Su tratamiento ideal recomendado solo puede tener una posibilidad de éxito en un sistema de tratamiento ideal. Las personas que pueden obtener buenos resultados con menos medicamentos en su mundo ideal a menudo se meten en terribles problemas si intentan detener la medicina en nuestro vergonzosamente negligente mundo real.
5) Bob actúa como si existiera una tensión inherente entre los usuarios del servicio y los proveedores psiquiátricos. Veo la actual animosidad como un infierno desafortunado e idiosincrásico, propio de los EE. UU., Y en parte contribuido por la propia retórica apasionada y algo engañosa de Bob.
6) Bob es un hombre modesto que escribió: "Me está dando demasiado crédito en términos de cualquier influencia que he relacionado con el estado de la salud mental de nuestro país, y ciertamente con respecto a lo que piensan la mayoría de los consumidores sobre medicamentos o relaciones entre servicios usuarios vs. proveedores y familias. "Veo su rol de manera diferente. Bob es, de lejos, la voz más poderosa, articulada e influyente que aconseja a las personas con trastornos psicóticos que tomar medicamentos empeorará su psicosis.

La posición de Bob de que los antipsicóticos causan más psicosis que curación se basa en su lectura errónea de la literatura de investigación. Él hace gran parte del hecho de que los pacientes que se quedan con los medicamentos son más sintomáticos que los pacientes que se detienen: "¿Por qué entre el 65% y el 75% de los pacientes que cumplían los requisitos psicóticos en el seguimiento de quince años y solo el 25%? que había dejado de tomar medicamentos en el año dos y se mantuvo alejado de ellos ".

Este es el error clásico de confundir la correlación con la causalidad. La interpretación de sentido común de estos hallazgos es que los pacientes más enfermos tienen que permanecer en los medicamentos, no que los medicamentos los hacían más enfermos. Es una perogrullada en toda la medicina que los pacientes de buen pronóstico no necesitan medicamentos a largo plazo; los pacientes de mal pronóstico lo hacen. El reclamo causal contrario de Bob es extraordinario y requiere un apoyo probatorio extraordinario. No puede proporcionar ninguna, porque simplemente no hay pruebas para respaldar su afirmación causal.

La lectura errónea de Bob no tiene en cuenta el hecho de que las presentaciones psicóticas varían mucho en cuanto a causa, gravedad, cronicidad, pronóstico y tratamiento apropiado. Muchos episodios psicóticos son transitorios. Algunos están relacionados con el estrés, por ejemplo, un soldado en combate, un niño universitario o un viajero que se engaña cuando está fuera de casa. Algunos son una parte transitoria del trastorno del estado de ánimo y permanecen inactivos si el trastorno del estado de ánimo se trata con éxito. Algunos están relacionados con la intoxicación o la abstinencia de sustancias. Algunos son causados ​​por un traumatismo craneal o una enfermedad médica. Y algunas personas normales tienen experiencias alucinatorias que no causan deterioro y no tienen significación clínica. Los síntomas psicóticos transitorios en las situaciones anteriores pueden requerir un tratamiento corto con antipsicóticos, pero estos deben reducirse gradualmente después de que el episodio se haya resuelto. En general, esto se puede hacer sin mucho riesgo de volver a la psicosis, suponiendo que se haya resuelto el factor estresante, el problema con las sustancias, el trastorno del estado de ánimo o el problema médico. Bob y yo estaríamos de acuerdo en el tratamiento antipsicótico a corto plazo o no para tales psicosis transitorias.

Pero estoy muy en desacuerdo cuando Bob aplica de forma no selectiva la misma recomendación a los síntomas psicóticos que son graves y perjudiciales. Mis investigaciones y experiencias clínicas me han enseñado repetidamente la dolorosa lección de que suspender los medicamentos para las personas que se han estabilizado con ellos es una apuesta extremadamente arriesgada que la mayoría de los pacientes finalmente pierde.

Comencé mi carrera en psiquiatría a mediados de la década de 1960, justo cuando los antipsicóticos se usaban por primera vez ampliamente. Los nuevos medicamentos mejoraron dramáticamente los síntomas psicóticos, pero igualmente dramáticamente produjeron efectos secundarios terribles, especialmente en las dosis ridículamente altas que se probaban.

Preocupado por esto, fui uno de los principales investigadores en un estudio financiado por el NIMH de múltiples sitios que prueba la viabilidad de dos nuevos enfoques para reducir la carga de medicamentos. El primero fue un tratamiento de dosis muy baja; el segundo fue el tratamiento expectante, con medicamentos usados ​​intermitentemente solo cuando los pacientes los necesitaban. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 3 condiciones: 1) medicación inyectable de dosis estándar; 2) una dosis quinta inyectable de dosis estándar; 3) inyección de placebo con medicamentos orales agregados según sea necesario. Los tres grupos también recibieron una intensa terapia individual y familiar y apoyo social, que a menudo se realiza en el hogar. Muchos pacientes en la dosis baja y los grupos expectantes tuvieron éxito, pero las catástrofes a veces fueron catastróficas e irreversibles. Me convencí de que los riesgos de suspender los medicamentos para las personas con psicosis crónica suelen abrumar los beneficios. Es la decisión de los pacientes, pero mi consejo no ha sido sacudir el barco cuando los síntomas psicóticos crónicos responden a los medicamentos. Manténgase en la dosis más baja posible, pero permanezca en ella con el tiempo. Cuando la psicosis ha sido crónica, los riesgos de suspender la medicación generalmente superan con creces los beneficios.

La precaución que provenía de la experiencia de investigación se vio reforzada muchas veces por mi trabajo clínico en salas de emergencia y unidades hospitalarias para pacientes internados. Con mucho, la causa más común de recaída en pacientes crónicamente psicóticos es la suspensión de la medicación. He visto a cientos de pacientes meterse en serios problemas legales, perder trabajos, perder familias o quedarse sin hogar como consecuencia de dejar de tomar medicamentos.

Le he sugerido a Bob en varias ocasiones que sus declaraciones que describen los antipsicóticos como más dañinos pueden tener la consecuencia involuntaria de promover una recaída en pacientes que tienen miedo a los medicamentos que necesitan desesperadamente. La respuesta de Bob es cuestionable y fuera de lugar. "Creo que hay abundante evidencia que respalda la conclusión de que parte de lo que se ve al cesar los antipsicóticos es un síndrome de abstinencia y, sin embargo, se atribuye al trastorno".

El énfasis de Bob en la retirada sobre la recaída está basado en la teoría y no está respaldado por la evidencia empírica. Reside en la suposición especulativa de que los antipsicóticos causan hipersensibilidad al receptor que explica el retorno de los síntomas. Quizás tal retirada hipotética pueda algún día convertirse en un factor causal parcial en el retorno de los síntomas en algunas personas, pero ciertamente no es necesario ni suficiente. Los síntomas que regresan son generalmente idénticos a los preexistentes que iniciaron el uso de medicamentos y no se parecen en nada a los síndromes de abstinencia, que son un gran problema con los benzos, los opioides y los ISRS. La psicosis por lo general regresa impredeciblemente meses después de que se suspenden los medicamentos, no en ningún período de retiro definido. Si los medicamentos se disminuyen lentamente, la posibilidad de síntomas de abstinencia se minimiza o se evita aún más, y cualquier síntoma psicótico emergente se puede atribuir con mayor confianza a la recaída de los medicamentos. Bob ha confundido la farmacología aguda de la abstinencia de medicamentos con recaídas del trastorno primario que ocurren mucho más tarde.

No hay evidencia real de que la hipersensibilidad esté relacionada con el regreso de los síntomas. Es solo la teoría de Bob, no probada y en cierto modo irrelevante. Para cualquier paciente dado, poco importa por qué los síntomas psicóticos regresan cuando los medicamentos se detienen. El daño ya está hecho. Y la tragedia especial es que a menudo los síntomas psicóticos que se mantuvieron bajo control durante años mediante el mantenimiento de medicamentos ya no responderán tan bien en el tratamiento de una recurrencia aguda desencadenada por la interrupción de la medicación. Cuando las cosas cambian hacia el sur una vez que se retiran los medicamentos, a menudo permanecen al sur, no solo en términos de gravedad y duración de los síntomas, sino también las consecuencias derivadas de la pérdida de trabajo y la familia, la cárcel, la falta de vivienda, el suicidio, la violencia y los accidentes.

La obstinada insistencia de Bob en culpar a los medicamentos por causar psicosis también va en contra de la historia y la experiencia cotidiana de sentido común. La enfermedad mental severa era parte de la condición humana mucho antes de que los antipsicóticos se inventaran para servir como su causa. Y tenemos un experimento natural continuo en las muchas personas que tienen síntomas psicóticos no tratados porque rechazaron los medicamentos o no tuvieron acceso a ellos. Se las arreglan para mantenerse crónicamente psicóticos y tienen malos resultados, a pesar de que no hay medicamentos para cargar con la culpa.

Los antipsicóticos tienen muchas desventajas graves que los hacen un último recurso. Reprimen los síntomas, en lugar de curarlos. Pueden causar efectos secundarios desagradables y complicaciones médicas peligrosas. Contribuyen a acortar la esperanza de vida. Y están sujetos a un uso excesivo amplio, incluso cuando no es una indicación. Deberíamos ser extremadamente cautelosos y selectivos en su uso, independientemente de la tenue afirmación de Bob de que empeoran la psicosis.

Este debate tiene consecuencias serias en el mundo real. No hay una decisión más trascendental en la vida de alguien que ha tenido síntomas psicóticos que si no se detiene la medicación, y siempre aparece en el tratamiento, a menudo repetidamente. Si los síntomas de la persona han sido breves y no ponen en peligro la vida, aliento totalmente la decisión de disminuir gradualmente y luego detenerla. Es, bajo estas circunstancias, definitivamente vale la pena el riesgo bastante menor de recaída para evitar el mayor riesgo de efectos secundarios y complicaciones de los medicamentos. Muchos de los seguidores más entusiastas de Bob están en esta categoría, perjudicados por un tratamiento excesivo prolongado para problemas transitorios.

Incluso entre aquellos que anteriormente tenían síntomas psicóticos crónicos, tal vez un 20-30% habrá mejorado lo suficiente con el tiempo como para que la medicación ya no sea necesaria. Pero no tenemos manera de predecir con anticipación quién pertenece al grupo más pequeño que tendrá un buen desempeño, en comparación con la mayoría que tendrá malos resultados con los medicamentos. Cuando los síntomas han sido crónicos y severos, la relación riesgo / beneficio cambia drásticamente a favor de permanecer en los medicamentos. Algunos pueden optar por hacer la apuesta arriesgada, pero ellos y las familias primero deben comprender cuán arriesgado es. Y el beneficio de suspender los medicamentos debe entenderse como la reducción de los efectos secundarios y las complicaciones. No debe haber una promesa ilusoria de que la interrupción reducirá los síntomas psicóticos. Las advertencias doctrinales, ideológicas y unilaterales de Bob sobre los daños de la medicina pueden llevar a una toma de riesgos temeraria.

Mi esperanza es que Bob presente una visión más equilibrada y objetiva en sus futuras escrituras y conversaciones. En lugar de enfatizar solo un lado de la ecuación, debe dar el debido peso a ambos lados. Debería admitir abiertamente la incertidumbre y reconocer las posibles consecuencias nefastas de las personas que toman decisiones que cambian la vida basadas en hipótesis no probadas. Asustar a las personas que los necesitan de medicamentos con evidencia inestable puede llevar a resultados desastrosos.

Bob es tan definido en su posición porque con frecuencia se ve reforzado por correos electrónicos como este de uno de sus entusiastas seguidores: "Solo una actualización: mi hijo ha estado alejado de Zyprexa y Abilify durante casi seis meses y lo está haciendo muy bien, no más rupturas psicóticas o compulsiones suicidas. Y durante su última estancia en el hospital en marzo, el médico dijo que lo estábamos 'matando' y 'torturando' tratando de quitarle la medicación. Fueron sus libros los que nos dieron la valentía de estar en desacuerdo ".

He tenido muchas experiencias felices similares que disminuyen a las personas de los medicamentos y soy un gran fanático de la 'depresión', algo que es mucho más difícil de hacer que prescribir. A menudo he visto efectos milagrosos que reducen la medicación en personas que previamente habían sido medicadas en exceso.

Pero puedo comparar la feliz historia de Bob con cientos de finales trágicos cuando los medicamentos se interrumpieron de manera inapropiada. He aquí un ejemplo: Bill tuvo un comienzo adolescente de ilusiones crónicas y alucinaciones que ocasionaron cuatro hospitalizaciones antes de los 20 años. Afortunadamente, luego se estabilizó lo suficiente en medicamentos y psicoterapia para graduarse de una universidad comunitaria, conseguir un trabajo, tener una novia y evitar la hospitalización durante los siguientes once años. Los delirios permanecieron en forma silenciada, con algunas exacerbaciones bajo estrés que respondían a los aumentos a corto plazo de la medicación y al aumento de la frecuencia de las visitas de psicoterapia. Después de leer el libro de Bob y en contra de los consejos del doctor, Bill decidió intentar detener sus medicamentos. Todo fue bien durante tres meses, pero luego sus voces volvieron por primera vez en una década, sus ilusiones empeoraron, se agitó y no pudo dormir. Bill rompió relaciones con su familia y novia, condujo a campo traviesa, se quedó sin dinero, estuvo sin hogar por una semana, y finalmente fue atrapado robando comida de una tienda de abarrotes. Cuando un policía llegó para arrestarlo, Bill (que nunca antes había sido violento en su vida) lo derribó al suelo causándole una lesión en la espalda. Bill está en la cárcel y enfrenta una sentencia de prisión de diez años.

Las prisiones y las calles están llenas de personas cuyas vidas naufragaron porque no tenían acceso a los medicamentos que necesitaban o dejaron de tomarlos. Estados Unidos tiene 350,000 enfermos mentales en prisión por crímenes que en su mayoría podrían haberse evitado si se les hubiera proporcionado un tratamiento adecuado, una vivienda digna y un entorno social inclusivo. Y 250,000 personas con enfermedades mentales severas no tienen hogar.

Bob y yo hemos luchado contra el abuso masivo e inapropiado de la medicación antipsicótica. Espero que ahora sienta la responsabilidad de unirse a mí para dejar claro que los medicamentos son esenciales para algunos y que detenerlos conlleva graves riesgos. La circunscripción de Bob debe incluir no solo a aquellos que pueden hacerlo mejor sin medicamentos, sino también a aquellos que sufren mucho sin ellos. No tienen voz, son vergonzosamente descuidados y están sujetos a circunstancias de vida degradantes. Bob's podría ser una voz poderosa para ayudar a los enfermos graves a regresar al círculo humano.

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