La tiranía del procedimiento

¿Por qué estamos hipnotizados por los procedimientos? Por ejemplo, existen procedimientos de auditoría cada vez más detallados, lentos y restrictivos en las instituciones de atención de la salud, pero el número de "fallas" sistémicas no ha disminuido, y en realidad puede estar aumentando. ¿Por qué?

Hay una expresión jocosa de cierto tipo de punto de vista quirúrgico, a menudo citado por los cirujanos contra sí mismos: "la operación fue un éxito, pero desafortunadamente el paciente murió". La mayoría de los cirujanos son, en mi experiencia, muy prácticos, y como nosotros, probablemente consideremos que una evaluación tan aislada y abstracta, aunque tiene un significado obvio, es intrínsecamente ridícula.

Pero hay una versión de este pensamiento que se ha generalizado preocupantemente a medida que la medicina, la cirugía y la psiquiatría han tenido una cultura gerencial extraterrestre impuesta sobre ellos: 'los procedimientos se siguieron correctamente, pero desafortunadamente …' Nuestro sentido del ridículo ha dejado de alertarnos aquí . ¿Por qué? Cada vez que ocurre alguna calamidad, hay una piadosa esperanza expresada de que "nunca se permitirá que vuelva a ocurrir". Se inventan más procedimientos y se controlan cada vez más de cerca. Sin embargo, la cantidad de incidentes adversos no muestra señales de disminuir.

¿Por qué estamos tan inmersos en el seguimiento de los procedimientos?

Primero echemos un vistazo al negocio de la cirugía en sí, o para el caso de brindar una buena atención como médico o psiquiatra. En el fondo está la diferencia entre una habilidad viva y la confianza en un conjunto de procedimientos.

Dreyfus y Dreyfus han diferenciado 5 niveles de habilidad ( Mente sobre máquina: el poder de la intuición humana y la experiencia en la era de la computadora ), que podrían etiquetarse como "novato", "principiante avanzado", "competente", "competente" y 'experto'. Para lograr los tres primeros de estos pasos en el camino hacia la verdadera pericia, en tanto que "competente", la atención consciente a las reglas y procedimientos es necesaria e incluso útil.

Sin embargo, para lograr el siguiente paso, la "competencia" con la que comienza la experiencia real, debe haber un cambio de énfasis que se aleje de la planificación deliberada deliberada y los procedimientos estandarizados y de rutina. En cambio, debe desarrollar una capacidad para ver las situaciones de manera integral en lugar de solo un aspecto a la vez. Una apreciación de la importancia de las excepciones y las desviaciones de una norma ficticia, así como las interacciones de los diversos "componentes", significa que las máximas aún se pueden usar como guía, pero solo al tiempo que se observa que su significado cambia cuando la situación cambia. .

En la última fase, el verdadero experto ya no puede confiar en las reglas, directrices o máximas, sino que debe tener una comprensión intuitiva basada en la comprensión tácita profunda. Un enfoque analítico se adopta solo en situaciones sin precedentes, cuando ocurren problemas, y solo cuando hay tiempo para hacerlo. El verdadero experto, aquel que, como lo implica la palabra, deriva su habilidad de la experiencia, no de un conjunto de reglas, tiene que haber convertido las reglas explícitas en intuiciones implícitas.

¿Qué tiene esto que ver con los "eventos adversos" médicos, ya que ahora están designados?

Como suele suceder, la cuestión crucial es la naturaleza de la atención prestada al mundo. Parece que estamos usando nuestros cerebros para pagar un tipo de atención a expensas de otro, en algunos casos a la exclusión virtual del otro. Y el tipo de atención que le prestamos al mundo cambia lo que encontramos allí; incluso los cambios, como sostengo en El Maestro y su Emisario , lo que hay allí para encontrar. Este puede ser el choque entre las reglas de una cultura administrativa burocrática y la habilidad y el juicio nacidos de la experiencia. Pero puede ser más amplio que eso, y mostrarnos algo sobre cómo estamos cambiando la forma en que usamos nuestros cerebros.

En primer lugar, los procedimientos, las reglas y los algoritmos fomentan un examen parcial del mundo. Ese examen también es inevitablemente secuencial. Es, en otras palabras, espacialmente y temporalmente, inclinado a fragmentar la comprensión de lo que está sucediendo como un todo. Se alienta una situación en la que es posible marcar las partes de un elefante como presentes y correctas sin decir nada sobre cómo están trabajando juntas, y si el elefante está enfermándose sutilmente de una enfermedad insidiosa. En el ámbito hospitalario, significa que hay más atención sobre si una cosa está presente, sí o no, que sobre la naturaleza de su funcionamiento, algo menos comprensible, pero más importante. En el "qué", no en el "cómo". Significa que la atención se enfoca estrechamente en una cosa, luego en otra, no en una imagen más amplia, donde alguien que retrocede y usa su intuición basada en la experiencia puede ver que aquí hay un problema sistémico.

En segundo lugar, hace que la representación de una cosa sea más importante que la cosa misma. El cumplimiento de un criterio en una hoja de papel se vuelve más significativo que la situación del mundo real, ya que el criterio viene a representar la situación real, y el plano de enfoque se desplaza del mundo mismo a la hoja de papel. Es un poco como enfocar, no en la vista a través de una ventana, sino en el cristal a través del cual se ve. Esto prioriza no lo que está realmente presente, sino lo que se presenta de nuevo, literalmente "presente en un momento posterior", después de que se haya procesado algo, y en una forma modificada, como si confundiéramos un mapa para el terreno al que se refiere. . Esto resulta en una mentalidad en la que confiamos en el hecho de que la caja ha sido marcada, y no notamos lo que está delante de nuestros propios ojos. Nos puede hacer menos observadores. De hecho, puede hacernos ciegos. Y simplemente llenar los cuadros puede tomar tanto tiempo que tenemos menos para hacer lo que realmente importa en el mundo más allá de la hoja de papel.

En tercer lugar, fomenta una actitud curiosa de que los errores ocurren con menos frecuencia, no si entrenamos bien a las personas y les permitimos usar sus habilidades, sino que controlamos micro sus habilidades, de modo que las hacemos inútiles.

Los tres aspectos de la forma en que vemos el mundo sugieren una dependencia excesiva solo del hemisferio izquierdo del cerebro. La diferencia fundamental entre los hemisferios es la naturaleza de la atención que ejercen sobre el mundo.

Es evolutivamente importante para las aves y los animales poder combinar dos tipos de atención. Por ejemplo, un polluelo necesita una atención concentrada para distinguir, por ejemplo, una semilla de maíz contra el fondo de grava sobre la que se encuentra. Es un tipo de atención que funciona bien cuando ya sabes qué es lo que te interesa, y solo te interesa obtener esa única cosa. Al mismo tiempo, sin embargo, necesita algo aparentemente incompatible con él, una atención abierta a lo que sea que esté sucediendo, mientras está ocupado enfocándose en ese detalle. Sin poder hacer ambas cosas simultáneamente, terminará siendo el almuerzo de otra persona.

Esta es la razón por la cual los pájaros y los animales, como nosotros, tienen la capacidad de usar sus dos hemisferios de manera diferente: el hemisferio izquierdo para proporcionar una atención estrechamente enfocada en los detalles y el hemisferio derecho para ver una imagen más amplia. Al hacerlo, hemos desarrollado una representación simplificada del mundo en el hemisferio izquierdo, una "re-presentación" que, por ello, tiene prioridad sobre la realidad compleja, viva, menos precisa, menos captable que subyace, de la cual el hemisferio derecho permanece consciente.

Entonces, el enfoque en las partes, no en el todo, y en la presentación en lugar de lo que está presente, todo sugiere una dependencia excesiva de esta forma de pensar. El hemisferio izquierdo también privilegia lo general sobre lo particular: su objetivo es crear categorías generales e ignorar lo único, que el hemisferio derecho está en mejores condiciones de reconocer. Y, además, la combinación de falta de confianza y la creencia de que todo estará bien si solo podemos controlar las cosas cada vez más estrechamente, caracteriza el perfil neuropsicológico del hemisferio izquierdo del cerebro, cuyo propósito es determinar y controlar .

Esta es, por supuesto, una función muy valiosa, por razones que serán obvias. Pero es miope. No tiene una visión más amplia. Es fatalmente ignorante de lo que no sabe. Por lo tanto, no puede ver por qué sigue malinterpretando lo que examina, y solo puede recomendar más de lo que ya ha recomendado.

Necesitamos procedimientos hasta cierto punto. Necesitamos controles, hasta cierto punto. Pero tenemos que dejarlo ir en cierto punto, también, y permitir que la comprensión más compleja e intuitivamente fundamentada de los expertos tenga su parte en el juego también. Es por eso que los capacitamos, y es por eso que, si podemos confiar en ellos en absoluto, confiamos en ellos (y si no podemos confiar en ellos en absoluto, todo el sistema se descompone). No estoy argumentando que deberíamos abandonar todos los intentos de hacer responsables a los profesionales. Son tan capaces de corrupción, arrogancia y negación como cualquier otra persona. Por supuesto, es bueno que se los obligue a examinar lo que está sucediendo en su área profesional. Pero la mejor manera puede no ser a través de reglas, algoritmos y procedimientos cada vez más estrictos. Puede ser para mantener a la gente más responsable ante los resultados.

Déjame dar un ejemplo. Prescribo medicamentos para algunos de mis pacientes. Ahora hay pautas sobre cómo debo hacer esto, y en qué orden debo probar los diferentes medicamentos.

Pero esto es patentemente absurdo. Las pautas se basan en lo que se ha aprendido sobre las generalidades. Pero nunca he visto a un solo paciente que sea general. Lo que sé es que un paciente diferente, cada paciente mio, requiere un paquete diferente de terapia o medicamento, o ambos. Y las diferencias son cosas que nunca podrían ser demostradas por el instrumento contundente de un ensayo clínico, que solo puede identificar las diferencias más grandes en términos generales, y con frecuencia no identifica lo que es extremadamente obvio para cualquier clínico experimentado. Tal evidencia es, en cualquier caso, notoriamente abierta a la manipulación en una variedad de formas, por lo que no debe ser descartada, ni aceptada ciegamente como el mejor camino para una buena comprensión.

En general, me parece que lo mejor para mis pacientes es que rindan cuentas por las consecuencias para mis pacientes, pero no se les administre en forma micro en cuanto a lo que hago por ellos. De manera similar, podría ayudar a reducir el número de incidentes adversos si, en lugar de confiar en los procedimientos, solicitáramos a los médicos que asumieran la responsabilidad global de lo que hacen, y los retenía cada vez que no lo cumplían.

Aunque he hablado sobre la atención médica aquí, es, por supuesto, solo parte de una imagen más amplia que se aplica en toda la sociedad en general. Muchos académicos, investigadores, maestros, trabajadores sociales, policías y policías, abogados, empresarios y otros reconocerán el problema. Lo que espero hacer aquí no es señalar un problema, que creo que es demasiado conocido, sino señalar por qué se ha producido, a través de una mayor confianza en solo una cosa que nuestro cerebro nos ayuda a hacer, y una forma de concebir el mundo, a la exclusión casi total de otra forma más sofisticada de ver el mundo que tiene una mayor aproximación a la realidad. Eso podría explicar el hallazgo paradójico de que, en todas partes, al buscar medios aparentemente racionales para alcanzar un fin racional, terminamos, no más cerca, sino más lejos de nuestro objetivo.

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