La Geografía del Trastorno Bipolar Pediátrico, Parte II


PARTE II

¿POR QUÉ EL PBD HA PERMANECIDO UN DIAGNÓSTICO DE LOS ESTADOS UNIDOS?

Reduccionismo biomédico

Un artículo en The Lancet, describió el cambio de paradigma hacia el reduccionismo biomédico de los últimos 20 años como una "Revolución Psiquiátrica" ​​[http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673610605326…. ] El eminente psiquiatra infantil estadounidense Leon Eisenberg acuñó el término "psiquiatría sin cerebro" para referirse al exceso de énfasis en el psicoanálisis a mediados del siglo XX para explicar todo, y la "psiquiatría sin sentido" para la era actual del reduccionismo biomédico y es "píldora para cada enfermo" enfoque. PBD ha surgido en esta era [http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15299732.2011.597826].

Varios factores parecen haber contribuido al reduccionismo biomédico que afecta a la psiquiatría infantil en los EE. UU. Más que a sus contrapartes en el resto del mundo.

Influencia de la industria farmacéutica

Estados Unidos tiene el mercado psicotrópico más grande del mundo [http://current.com/community/93594937_the-united-states-is-the-worlds-biggest-users-of-psychotropic-drugs.htm] y está dirigido a la publicidad del consumidor por parte de la la industria farmacéutica solo es legal en los Estados Unidos y Nueva Zelanda (pero Nueva Zelanda tiene un mercado psicotrópico minúsculo). A las compañías farmacéuticas les gusta fabricar medicamentos que son beneficiosos, pero su principal objetivo es sobrevivir como empresas. Casos judiciales recientes, principalmente por parte de abogados estatales y federales de los EE. UU. Contra compañías farmacéuticas, han llevado a la publicación de documentos internos de la industria [http://www.healthyskepticism.org/global/news/int/hsin2009-12] que revelan que algunas empresas vieron maximizar el diagnóstico del trastorno bipolar [http://www.healthyskepticism.org/files/docs/lilly/olanzapine/Zyprexadocu… documents ppt 1.] como una forma de aumentar los mercados de antipsicóticos. Algunos documentos mencionan a PBD [http://psychrights.org/research/Digest/NLPs/Risperdal/081112Opp2BiedermanQuash-Seal.pdf] y un psiquiatra retirado ha investigado este tema en su blog [http://1boringoldman.com/index.php / 2012/01/28 / a-mess /] incluidas las observaciones de asistir a un caso judicial.

La investigación de Grassley sobre la relación entre la industria farmacéutica y la profesión médica encontró problemas relacionados con PBD. Estos se resumen en un artículo en Adolescent Psychiatry [http://www.benthamscience.com/aps/pdf%201-1/11-Levin_APS.pdf] donde observamos que el liderazgo de AACAP está respondiendo a las preocupaciones del público sobre el conflicto de intereses. .

La industria farmacéutica es una fuente importante de financiación de la investigación. Los mayores centros de investigación en psiquiatría se encuentran en los Estados Unidos. Los psiquiatras académicos cuyos puntos de vista convergen con los objetivos de la industria reciben más fondos y pueden realizar más estudios y producir más artículos publicados que investigadores o médicos con puntos de vista opuestos.

En la conferencia 2009 de AACAP, una presentación sobre la investigación de neuroimágenes en niños con PBD [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19242292] tuvo hallazgos idénticos a los de la investigación de la literatura de apego y trauma del desarrollo, que no se ve así. niños que tienen PBD pero que tienen "desregulación del afecto". Estos incluyen un amygdale hiperactivo del lado derecho (el centro de alarma / advertencia del cerebro) y un lóbulo frontal hipoactivo del lado derecho (el centro del cerebro para el razonamiento social). Yo y otros le preguntamos al presentador por qué no llamamos a los niños "afectados desregulados" en lugar de PBD. Afirmó públicamente que preferiría llamarlos afectos desregulados, pero "si no los llamamos bipolares , no obtendremos financiación para investigación". Esta forma de decidir el resultado al principio convierte a la ciencia al revés.

"Codificación ascendente diagnóstica" en el sistema de salud estadounidense

Estados Unidos tiene un sistema de seguro de salud predominantemente privado que a menudo favorece consultas breves y medicamentos en lugar de psicoterapia individual y familiar y programas de capacitación para padres que requieren mucho tiempo. Al presentar un póster en la conferencia 2009 de AACAP sobre la encuesta de ANZ sobre PBD, tuve el privilegio de hablar con muchos colegas estadounidenses. Un problema importante fue el reembolso del seguro. Esto fue resumido por un psiquiatra infantil que dijo que si ella está viendo a un niño con problemas emocionales y de conducta incrustado en una dinámica familiar difícil, con algunas aseguradoras tiene que telefonear a la aseguradora en la primera sesión y se le pide que haga un diagnóstico. Si ella dice que no tiene un diagnóstico en esa etapa temprana, el empleado de seguros dice que no hay reembolso. Si ella dice que el diagnóstico es un "problema relacional entre padres e hijos" (que es un diagnóstico de DSM que no es del Eje I), es posible que también se le informe que no se le reembolsará. Si dice que es un "trastorno de adaptación" (un diagnóstico de DSM del Eje I), entonces se le pueden permitir 1 o 2 sesiones para solucionar los problemas complejos. Pero si dice que es un "trastorno bipolar", es probable que se reembolsen las sesiones en curso.

Este es un diagnóstico más o menos realizado por un empleado de seguros médicamente desentrenado. El fenómeno se conoce como "codificación ascendente diagnóstica" y se citó como motivo de sobrediagnóstico de PBD en unidades de pacientes hospitalizados psiquiátricos de los EE. UU. [Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17306773]. Un psiquiatra infantil de EE. UU. Publicó un artículo de opinión [http://articles.latimes.com/2008/dec/14/opinion/oe-williams14] que amplía estos temas.

La codificación ascendente diagnóstica, al menos para la mayoría de los trastornos, es un problema menor en los países con seguro de salud universal. Por lo general, la terapia se brinda sobre la base de la gravedad de los problemas que juzguen los médicos. Aunque algunos servicios de salud pública requieren codificación de diagnóstico para la financiación, generalmente no hay un enlace directo de financiación a casos individuales. Por lo tanto, un niño con problemas emocionales y de comportamiento asociados con la crianza y el estrés dinámico familiar, dificultades de aprendizaje y estrés académico, intimidación, etc., puede no recibir una etiqueta diagnóstica clara sino una formulación biopsicosocial de sus problemas y tratarse de manera individual con los padres. , intervenciones basadas en la familia y en la escuela y posiblemente medicamentos complementarios.

Casi todos los países desarrollados tienen cobertura universal [http://www.oecd.org/dataoecd/24/8/49084488.pdf] y gastan en promedio entre 8% y 11% del PIB en atención médica. Los EE. UU. Gastan el 17% de su PIB masivo en atención médica [http://www.oecd.org/dataoecd/24/8/49084488.pdf], yendo a las ganancias y burocracias de la compañía de seguros médicos, por ejemplo para pagar médicamente empleados desentrenados.

"Upcoding de diagnóstico" para ASD en Australia y Canadá

La codificación diagnóstica se produce para los trastornos del espectro autista (TEA) en Australia [http://www.dailytelegraph.com.au/news/faking-autism-to-get-help-for-kids-according-to-claims-made- by-autism-spectrum-australia / story-e6freuy9-1226097806649] y Canadá [http://www.thenadd.org/cgi-bin/checkmember.pl?page=pages/membership/bulletins/v11n1a2]. El gobierno australiano proporciona a las autoridades educativas fondos para la matrícula adicional a los niños con TEA y los padres y maestros buscan este diagnóstico para los estudiantes con problemas. Además, los padres australianos reciben pagos de asistencia social adicionales si su hijo tiene un diagnóstico de TEA y se otorgan fondos especiales a los no psiquiatras para hacer diagnósticos de TEA, alimentando así una epidemia de TEA, similar a la epidemia de TPA en los EE. UU. Algunos padres quieren el diagnóstico de ASD, ya que sugiere que no hay problemas de padres o familiares dinámicos.

Enfoque simplista de la lista de verificación de síntomas del DSM

El DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) es producido por la Asociación Americana de Psiquiatría. Ha sido objeto de intensas críticas [http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/]. En otra parte, argumenté cómo las breves etiquetas de diagnóstico de DSM pueden llevar a una atención insuficiente a los factores contextuales biopsicosociales [http://www.clinicalpsychiatrynews.com/views/commentaries/single-article/diagnostic-labels-and-kids-a-call-for- context / 5783d363fe823984bafbef98b0ffaa75.html]. El DSM permite un mayor alcance para los diagnósticos PBD en la categoría PBD-NOS que el sistema ICD-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud), utilizado para la codificación fuera de los EE. UU. Los investigadores de los comités de DSM pueden promover sus áreas de interés de investigación y el Dr. Allen Frances, presidente del antiguo comité DSM-IV, ha criticado este enfoque en "teorías de mascotas" [http://www.nytimes.com/2012/05/12]. /opinion/break-up-the-psychiatric-monopoly.html] que conduce al sobrediagnóstico de diagnósticos como PBD.

El DSM tiende a pasar por alto el papel del trauma del desarrollo y la alteración del apego en los trastornos de la infancia. Este es el caso en PBD [http://cdn.intechopen.com/pdfs/29393/InTech-Paediatric_bipolar_disorder_are_attachment_and_trauma_factors_considered_.pdf]. En general, cuando se abordan los factores de vinculación y los factores de trauma del desarrollo, se puede prescindir del diagnóstico de PBD y dejar de tomar muchos medicamentos [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19764849; http://furiousseasons.com/documents/levinpaper.pdf]. Este fue también el caso de una unidad que diagnosticó altas tasas de PBD [http://ps.psychiatryonline.org/data/Journals/PSS/3642/529.pdf].

Conclusión

El DSM incluye "síndromes vinculados a la cultura", generalmente trastornos exóticos [http://rjg42.tripod.com/culturebound_syndromes.htm] en comunidades indígenas y países en desarrollo debido a factores culturales. Pero en el caso de PBD, la pregunta debe hacerse: ¿los factores descritos anteriormente en los EE. UU. Son lo suficientemente específicos como para calificar al PBD como un síndrome de cultura cultural de esta gran nación del primer mundo?

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