Imaginando un nuevo DSM

El profesor Lane me halaga al pedirme que le lleve un bisturí a DSM, especialmente porque era demasiado joven para estar en el DSM-IV, y nadie me pidió que me involucrara en el DSM-5 y, me temo, después de todas estas publicaciones en el blog , Puedo estar previniendo cualquier rol potencial en DSM-6. Pero como dijo William James, la profesión académica tiene sus obligaciones heroicas.

Para comenzar, aclaremos algunas suposiciones y preconceptos. Comienzo por describir dos formas de ver los diagnósticos:

La primera forma es ver los diagnósticos como enfermedades; el segundo es verlos como "imágenes clínicas". Las imágenes clínicas son situaciones comunes, bien descriptas y repetidas que los médicos ven; el alcoholismo es un ejemplo. A veces, las imágenes clínicas representan enfermedades; a veces no lo hacen. Uno no puede prejuzgar esta pregunta; es una pregunta empírica, no filosófica.

En cuanto a qué es la enfermedad, específicamente la enfermedad psiquiátrica, estoy bastante familiarizado con las cuestiones filosóficas, pero no creo que el concepto sea uno para evitar. Hay enfermedad mental; implica anormalidad del cerebro, expresada a través de síntomas psicológicos. Neurosphylis es un ejemplo clásico donde la etiología es ahora conocida; las etiologías de la esquizofrenia y las enfermedades maníaco-depresivas claramente no son tan simples como un solo agente infeccioso, pero esto no significa que no sean enfermedades. Mucho se sabe, de hecho, sobre la biología de estas condiciones, y parecen bastante similares a otras enfermedades poligénicas con aspectos ambientales importantes, como otras enfermedades crónicas comunes sin etiologías conocidas únicas, como la enfermedad arterial coronaria, diabetes, accidente cerebrovascular, hipertensión. migraña, epilepsias, y así sucesivamente. Este es un breve comentario sobre un tema extenso, pero vale la pena expandirlo si lo desea. (He escrito extensamente en otro lugar).

Diría que un buen lugar para comenzar con las enfermedades que merecen ser vistas como tales en futuros DSM es el clásico libro de texto Diagnóstico psiquiátrico, escrito en la tradición de Kraepelin. En ese libro, hay una lista de unas diez enfermedades, que revisaría de la siguiente manera: esquizofrenia, depresión maníaca, melancolía, ataques de pánico, enfermedad obsesivo-compulsiva, delirio y demencia. Luego hay unas pocas condiciones clínicas claras, descritas por al menos un siglo o más, que son imágenes clínicas claras (aunque no enfermedades en el sentido de las otras afecciones): alcoholismo, abuso de drogas, sociopatía, histeria, trastorno de estrés postraumático, anorexia, bulimia , personalidad límite, fobias. Esto hace una lista de dieciséis condiciones. El número 50 no es sagrado, pero creo que los futuros DSM podrían derivar un consenso basado en una experiencia clínica clara para otros cuadros clínicos bien replicados: algunas personas parecen tener problemas sexuales que no son explicables por las enfermedades anteriores, "parafilia" es una cuadro clinico. Otro es la depresión neurótica (un término mejor en mi opinión que el trastorno de ansiedad generalizada). También existe evidencia biológica y científicamente válida para el diagnóstico de temperamentos anormales, que son esencialmente extremos de los rasgos de personalidad normales, y genéticamente relacionados con las condiciones del estado de ánimo: ciclotimia, distimia, hipertimia. Además de estos temperamentos, apoyaría la inclusión de rasgos de personalidad normales, en lugar de "trastornos" de la personalidad, para explicar los extremos de la personalidad; por ejemplo, el modelo Neuroticisim, Extraversión, Apertura a la experiencia (NEO).

(A un lado: el profesor Lane está en lo correcto. Estoy de acuerdo con el concepto de temperamento, como recomendó Akiskal recientemente, pero no estoy de acuerdo con la eliminación de la noción de depresión neurótica, como he publicado recientemente, en contraste con algunos de los artículos anteriores de líderes como Akiskal y Winokur. Por el contrario, creo que sir Martin Roth lo hizo bien cuando advirtió que la eliminación de la depresión neurótica del DSM-III fue un gran error. Mi experiencia es que algunos anti-Pharma y anti-bipolar los críticos están confundidos: quieren encasillarme en base a sus ideas preconcebidas, pero encuentran que a veces estoy de acuerdo con algunos de sus oponentes, y otras veces no; la razón es que no estoy siguiendo una ideología a sus consecuencias lógicas; simplemente soy tratando de descubrir lo que es verdad.)

Entonces, en resumen, esto no agrega hasta 50 condiciones; parece que se trata de unas 20 condiciones, complementadas por las dimensiones normales de la personalidad. Pero podría ver que agregue diez o más según el buen consenso clínico para las imágenes clínicas.

En cuanto al rataplan sobre Pharma, ya he escrito sobre este tema y, presumiblemente, el profesor Lane ha leído y sabe lo que pienso al respecto. Solo agregaré aquí los siguientes breves comentarios:

En cuanto a la relación de Pharma con DSM-III, el profesor Lane señala a Isaac Marks; Me corrigen si su punto es que Marks fue instrumental en instituir el diagnóstico de trastorno de pánico en el DSM-III, si eso es lo que ha encontrado. Sin embargo, esa es una persona y un desorden. La principal revolución del DSM-III fue reducir (no ampliar) el diagnóstico de enfermedad mental más común en los Estados Unidos: la esquizofrenia. ¿Cómo ayudó Pharma e instó a ese proceso, en un momento en que los fármacos antipsicóticos eran la principal clase de fármacos comercializados por Pharma? La depresión mayor se inventó ampliamente, pero me mostró la conexión entre el grupo de trabajo DSM-III y los fabricantes de fármacos de antidepresivos antes de 1980. No he visto tal evidencia. No creo que exista En cuanto al trastorno bipolar, el litio fue un medicamento genérico desde el principio.

En términos más generales, sobre la fatigada tantivy acerca de que los médicos paguen por Pharma, dígame algo que no sé. Y dime cómo esto es importante para el futuro. Algunos de los principales jugadores de Pharma, incluidos los que produjeron drogas útiles (como Glaxo), se están retirando por completo de la actividad del sistema nervioso central. Explícame: ¿Cómo ayuda esto a las personas con enfermedades psiquiátricas? A menos que piense que no existe la enfermedad en psiquiatría, y que ninguno de ellos necesita drogas. De nuevo, la espiroqueta y la droga psicotrópica más efectiva, la penicilina, difieren. Para aquellos que afirman que no hay una enfermedad psiquiátrica y que las drogas son inútiles en psiquiatría, tengo una respuesta de una palabra: penicilina. No, tengo dos respuestas de una palabra: litio y penicilina

Cuando algunos escritores comenzaron a describir algunas de estas relaciones hace más de una década, era nuevo e interesante. Ahora es tan viejo y viejo como otra diatriba contra el comunismo. De acuerdo, lo conseguimos. Créanme, lo sé con mucho más detalle personal que el profesor Lane. Vi toda la corrupción y luché contra los puntos de vista parciales de algunos de mis colegas durante las últimas dos décadas, en privado y en público. Lea algunos de mis artículos científicos en psicofarmacología clínica. Como revisor de revista de revistas, también evité la publicación de muchos artículos parciales, que probablemente costaban bastante centavos a muchas empresas en el proceso. De hecho, he peleado esta pelea, no visto desde afuera. Estas revelaciones son tan novedosas como los Documentos del Pentágono. Puedo pensar, fuera de mi cabeza, en más de una docena de libros anti-Pharma escritos por doctores y proto-doctores de una banda u otra; No puedo pensar en ningún libro pro-Pharma. La industria del libro comercial está compensando a la multitud anti-Pharma muy bien, al igual que los abogados litigantes, en muchos casos, con mucho más dinero que la mayoría de los académicos hechos de Pharma. (¿Alguna vez mencioné que un abogado litigante antifarma me ofreció una vez $ 3 millones para unirse a una demanda?). Hay cambios importantes en las reglas de conflicto de intereses; el discurso promocional ha disminuido drásticamente, y ahora es mucho más proporcionado por profesionales privados sin nombre que por académicos importantes; el New York Times publica un artículo por semana sobre el tema; el Senado investiga. No peleemos las batallas de ayer ignorando los problemas de hoy y los riesgos del mañana.

El coro anti-farmacéutico ha argumentado durante años ahora que nuestros medicamentos no son tan efectivos como afirman las compañías. Estoy de acuerdo. Pero ahora que? No van a haber medicamentos nuevos y mejores en el horizonte si Pharma deja el negocio. (No se deje engañar, Marcia Angell está equivocada: la Academia y los NIH casi nunca han desarrollado nuevas drogas, especialmente en psiquiatría). ¿Cómo ayuda esto a los enfermos de nuevo?

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