El gene que ninguna familia quiere cantar: la enfermedad de Huntington

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Fuente: jHat Flickr Creative Commons

La enfermedad de Huntington (HD) está en el centro de una de las historias más notables de descubrimiento en la historia médica. En 1872, George Huntington, un médico general norteamericano, publicó la primera descripción inequívoca del desorden neurodegenerativo implacable en The Medical and Surgical Reporter . El título de su artículo fue simplemente "On Chorea", que se refiere a los extraños movimientos involuntarios contorsionados realizados por personas con HD. Su descripción de este tipo de corea como un trastorno hereditario específico se hizo rápida y ampliamente aceptada. Los pedigríes cuidadosos de generaciones de familias de HD en todo el mundo han confirmado su teoría al documentar que el 50% de los hijos de un padre con HD desarrollarán HD si viven lo suficiente. Es decir, la EH es un trastorno hereditario autosómico dominante .

En pocas palabras, la HD se produce cuando un gen (o alelo) de un par de genes generalmente sanos que todos llevamos es anormalmente alargado. Esta mutación genética HD es dominante, por lo que cualquier persona que la lleve desarrollará HD. Cada niño tiene un 50% de posibilidades de heredar el alelo mutado de un padre que lo tiene, incluso si el padre aún no ha desarrollado ningún síntoma de HD. En el lado bueno, el niño también tiene un 50% de probabilidad de heredar el alelo sano del padre HD, en cuyo caso el niño nunca desarrollará HD y nunca lo transmitirá. Hasta que se sepa con certeza si un descendiente de una persona con HD ha heredado la mutación HD, se dice que ese individuo está "en riesgo". Por ejemplo, cuando Woody Guthrie fue diagnosticado con HD, el riesgo de sus hijos de desarrollar HD se convirtió en 50%, y si alguno de esos niños tuviera hijos, también estarían inmediatamente en riesgo, pero su riesgo sería del 25%. Si uno de los hijos de Woody decidiera que quería saber si portaba el gen y, por lo tanto, ciertamente desarrollaría la terrible enfermedad, ahora podría someterse a una prueba genética predictiva (aunque esto no estaba disponible cuando le diagnosticaron a Woody Guthrie). Si esta prueba predictiva fue positiva para el gen HD (o si desarrollaron algún síntoma de HD), los niños que tuvieran ahora tendrían un 50% de riesgo de padecer la enfermedad. Si la prueba de predicción mostraba que no portaban el gen de la EH, su riesgo y el riesgo para cualquiera de sus hijos se reduciría a cero.

Los síntomas de la EH generalmente se manifiestan entre las edades de 35 y 45 años, aunque puede haber signos sutiles de la enfermedad mucho antes de esto. En casos raros, los síntomas no se manifiestan hasta mucho más tarde, incluso en los años setenta. La corea es el síntoma motor más común y prominente y, por lo general, se encuentra entre los primeros síntomas que se desarrollan debido al daño de los ganglios basales, una estructura profunda del cerebro involucrada en el movimiento motor. Estos movimientos aleatorios y abruptos generalmente progresan a lo largo de la enfermedad desde la inquietud con solo una leve e intermitente exageración de expresión y gesto, movimientos inquietos de las manos, una marcha inestable, retorciéndose, de tipo baile, o un flujo continuo de movimientos incapacitantes, violentos, de "aspecto loco". Las contracciones musculares sostenidas que resultan en movimientos retorcidos, repetitivos y posturas anormales también son comunes. El temblor también puede ocurrir en la EH, aunque esto se asocia más a menudo con la enfermedad de Parkinson (EP), otro trastorno del movimiento, pero que generalmente no está determinado genéticamente. Otras anormalidades motrices que HD y PD tienen en común son la rigidez y la lentitud de movimiento que pueden provocar la congelación, un síntoma terrible en el que el paciente con EH no puede moverse. Las anormalidades en la marcha son obvias en pacientes que han tenido HD por algunos años, con una marcha asombrosa de amplia base, a menudo confundida con embriaguez, siendo una característica común. Afortunadamente, los movimientos coreicos cesan en gran parte durante el sueño, aunque en las últimas etapas de la EH el paciente puede tener sueño durante el día y estar despierto por la noche.

Las anomalías del movimiento ocular se producen al principio de la enfermedad en la mayoría de los pacientes y empeoran gradualmente, lo que resulta en un problema creciente con el enfoque de los ojos. El habla fluctuante es común, y al comienzo de la enfermedad, la frecuencia y el ritmo del habla a menudo son anormales, empeorando con el tiempo hasta que el habla se vuelve ininteligible. Algunos pacientes se vuelven mudos incluso antes de que su discapacidad motora sea muy grave. Dificultades alimenticias que incluyen una selección inadecuada de alimentos, una tasa de alimentación inadecuada, retención de alimentos en la boca después de la deglución y regurgitación. La asfixia y la asfixia también son síntomas comunes y angustiantes.

A medida que la HD progresa, otras partes del cerebro se ven afectadas, incluida la capa neuronal más externa del cerebro (la corteza) y especialmente la corteza frontal, lo que provoca que los pacientes experimenten síntomas cognitivos y deterioros "ejecutivos" que empeoran, incluidas dificultades en el pensamiento abstracto y planificar de antemano, y problemas para cambiar pensamientos de un tema a otro. En las últimas etapas de la EH, se produce una grave pérdida de peso y volumen muscular a pesar de una dieta y alimentación adecuadas. Esto no es simplemente el resultado de un movimiento excesivo constante, sino que parece ser un aspecto integral de HD.

Muchos pacientes con HD experimentan síntomas psiquiátricos. La depresión es común, especialmente en la etapa temprana de la EH, cuando el paciente es plenamente consciente de su condición y su pronóstico sombrío e inalterable. Las tasas de suicidio son casi cuatro veces más altas que en la población sana. Muchos otros problemas psiquiátricos y de comportamiento también son comunes: la gran mayoría de los pacientes con EH suelen mostrar signos de uno o más de bajo estado de ánimo, agitación, irritabilidad, apatía, ansiedad, incapacidad para inhibir comportamientos inapropiados y euforia. Los delirios y las alucinaciones son problemas para un pequeño número de pacientes con EH. Otros síntomas que preocupan a las familias, y que probablemente surjan de los síntomas psiquiátricos ya mencionados, incluyen malhumor, agresión, conductas violentas, hipersexualidad, sospechas paranoicas, mentiras, robos, pérdida de interés en la apariencia personal, autodescuido marcado, y mutismo A medida que el paciente se vuelve más demente y pierde la percepción, la apatía puede aumentar y disminuir la depresión.

En la etapa final, los pacientes están severamente discapacitados físicamente y dementes, y por lo tanto totalmente dependientes de los demás. Alrededor del veinte por ciento de los pacientes con HD se vuelven incontinentes cerca del final. La muerte generalmente es el resultado de una combinación de pérdida de peso, inmovilidad, una tendencia a aspirar alimentos y una mayor vulnerabilidad a la neumonía, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades.

Actualmente no hay cura para la EH y no hay forma de retrasar su progresión, y la única manera de evitar que esto afecte generación tras generación de una familia con EH es asegurando que ningún niño nazca con el gen. Por lo tanto, las parejas en las que una pareja está en riesgo de HD están optando cada vez más por las opciones de fertilización asistida. Por ejemplo, se puede determinar la composición genética de los óvulos fertilizados y se puede reimplantar un embrión sin el gen HD en la madre. También se utilizan cada vez más otras alternativas, incluida la adopción, el uso de un espermatozoide o donante de óvulos sin HD, o la elección de no tener hijos. Todas estas decisiones requieren asesoramiento genético, y en algunos países, culturas o religiones, y en países del tercer mundo, ninguna de estas alternativas está permitida, es aceptable o está disponible, lo que a menudo resulta en parejas que arriesgan el nacimiento de un niño con el gen HD.

Los estudios han demostrado que el 90% de las personas en riesgo para el gen de HD decide NO tener la prueba de predicción. Claramente, para la mayoría de las personas, el 50% de posibilidades de que descubras que tienes el gen es peor que no saber y retener la esperanza de que no lo tendrás. En la mayoría de los países, aunque se permite analizar un embrión para el gen de la EH, una vez que nace un niño, los padres no pueden elegir someterlo a la prueba; los niños deben ser lo suficientemente mayores como para decidir por sí mismos, por lo general en la adolescencia tardía o más.

Al igual que otras afecciones médicas, el estímulo para la creación de instituciones de investigación y apoyo para la EH surgió inicialmente de personas que habían sido personalmente afectadas por la enfermedad. "La Fundación de Enfermedades Hereditarias", que promueve la investigación de la EH, fue iniciada por el Dr. Milton Wexler después de que su esposa murió de la EH y es continuada por su hija, la Dra. Nancy Wexler. La fundación ha desempeñado un papel central en el notable estudio que comenzó en 1979 de una gran población de EH viviendo a orillas del Lago de Maracaibo en Venezuela. Este grupo es el mejor ejemplo de cuán rápidamente un trastorno genético dominantemente heredado puede hacerse cargo de una comunidad pequeña y aislada. Investigaciones minuciosas han revelado que un ancestro con enfermedad de Huntington que vivió a principios del siglo XIX ha dejado hasta ahora más de 18 mil descendientes, 14 mil de los cuales todavía están vivos y muchos de ellos tienen la enfermedad de Huntington o están en riesgo de padecerla. Este pedigrí detallado y único fue un factor crucial para ubicar, en 1983, la ubicación aproximada del gen involucrado en HD. En 1993, después de un trabajo minucioso por muchos grupos de investigación en los Estados Unidos y el Reino Unido, un grupo dirigido por el investigador de la Escuela de Medicina de Harvard, James Gusella, aisló el gen causal preciso e identificó la mutación del gen que causa la enfermedad. En este punto, un grupo expandido, llamado "Grupo de Investigación Colaborativa de la Enfermedad de Huntington", publicó sus hallazgos. Este grupo fue una colaboración de seis equipos de investigación estadounidenses y británicos, y aunque el equipo de Gusella aisló el gen, el crédito se dio justamente a toda la colaboración, ya que la investigación que precedió a la identificación precisa del gen era un aspecto esencial del descubrimiento. Este esfuerzo verdaderamente colaborativo es un magnífico ejemplo de cómo se deben llevar a cabo investigaciones médicas y otras investigaciones científicas: un esfuerzo cooperativo motivado por la determinación de encontrar la verdad y marcar la diferencia, más que por la competencia y el deseo de engrandecimiento personal.

Marjorie Guthrie, la esposa del icónico cantante estadounidense, Woody Guthrie, que desarrolló síntomas de la EH en 1952 y murió en 1967 cuando solo tenía 55 años, fundó el "Comité para Combatir la Enfermedad de Huntington", que condujo a la formación de la "Enfermedad de Huntington". Sociedad de América ". El objetivo de esta sociedad es promover la educación, la investigación y los servicios para las familias de los pacientes con EH. (Gran parte de la información anterior sobre HD se ha extraído de mi libro Trouble In Mind: Historias del libro de Neuropsychologist. "La historia verdadera y conmovedora de una familia increíble y cómo lidiaron con HD (¡y tiene un final estimulante!) Puede ser leído en ese libro; el capítulo lleva el nombre de una de las canciones de Woody Guthrie, en honor de su madre y Marjorie Guthrie: "Difícil, no es difícil: una lucha familiar con la enfermedad de Huntington"). Novedades recientes con HD incluyen el libro de Lisa Genova Dentro de los O'Briens, que es la historia intensa de una familia de Boston y su lucha contra la enfermedad, y mi propia novela Una caída en el océano en la que HD desempeña un papel (pero no es el tema central como lo es en Génova novela).

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