El Estudio Longitudinal de Veteranos Nacionales de Vietnam, Parte 2

La semana pasada, entrevisté al Dr. Charles R. Marmar, MD, sobre las implicaciones de su Estudio Longitudinal de Veteranos Nacionales de Vietnam (NVVLS) y su carrera de 40 años como investigador de TEPT. La Dra. Marmar es la Profesora Lucius N. Littauer y presidenta del departamento de Psiquiatría del NYU Langone Medical Center y directora de su Steven and Alexandra Cohen Veterans Center, un programa líder en el estudio del TEPT. Un pionero en el campo de la investigación de TEPT, su trabajo ha llevado a avances en nuestra comprensión del TEPT a través del estudio de oficiales de policía, soldados en combate, veteranos y civiles que han estado expuestos a eventos repentinos que generalmente ponen en peligro la vida.

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El Estudio Nacional de Reajuste de Veteranos de Vietnam (NVVRS) se llevó a cabo en 1983 como respuesta a un mandato del Congreso para una investigación de TEPT y otros problemas psicológicos de posguerra entre los veteranos de Vietnam. Más de 25 años después de que se realizó el estudio original NVVRS, los investigadores reevaluaron a más de dos mil de los participantes originales del estudio por síntomas de TEPT.

Aquí está la segunda mitad de nuestra entrevista.

Dr. Jain: ¿Puede hablar un poco sobre el TEPT subliminal (o parcial)? Los médicos lo ven todo el tiempo: pacientes que pueden no cumplir con los criterios de diagnóstico, pero eso no significa que no tengan síntomas que tengan un impacto significativo en su calidad de vida. El TEPT subliminal (parcial) es algo que creo que elegiste medir en el estudio. ¿Puedes contarnos un poco sobre tus hallazgos?

Dra. Marmar: Lo que sí sabemos es que aproximadamente la mayoría de los veteranos de Vietnam tienen un trastorno de estrés postraumático parcial hoy como tienen un trastorno de estrés postraumático completo. Definimos PTSD parcial muy estrictamente. Tuvimos un algoritmo muy bien definido de lo que constituye un trastorno de estrés postraumático parcial. Lo importante a tener en cuenta es que los niveles generales de síntomas son relativamente altos en el grupo parcial, y sus dificultades de funcionamiento en el trabajo y el amor también son altas. De hecho, en nuestro trabajo, y en algunas publicaciones anteriores, los niveles de disfunción son bastante similares en personas con PTSD parcial y total. Los niveles de comorbilidad médica también pueden ser bastante similares. Por lo tanto, un trastorno de estrés postraumático parcial es muy importante. La otra cosa que encontramos es que aproximadamente el 5% de los veteranos de Vietnam vivos hoy en día, que sirvieron en la guerra, cumplen con los criterios completos para el TEPT, pero un número igual cumple con criterios parciales. También encontramos que aproximadamente 1/3 de los veteranos de combate de Vietnam con trastorno de estrés postraumático hoy en día también tienen un trastorno depresivo mayor comórbido completo actual. Eso es casi idéntico a la tasa de depresión mayor comórbida que encontramos en el grupo parcial. Puede ver que hay una gran carga de síntomas, comorbilidades y disfunción en el grupo parcial. Un gran estudio sobre el trastorno de estrés postraumático parcial, publicado en 2001 en el American Journal of Psychiatry, informó hallazgos similares.

Dr. Jain: A partir de sus hallazgos, definitivamente es algo de lo que debemos estar más al tanto y estar atentos para asegurarnos de que estos pacientes también reciban los servicios en los casos indicados o cuando se atiendan sus síntomas.

Dra. Marmar: Absolutamente. Creo que este es un grupo importante y potencialmente marginado. Probablemente funcionen un poco mejor, tal vez en general, que aquellos con la forma completa, más severa, pero todavía hay una gran carga de enfermedad. Tenemos modelos estadísticos que examinan en qué medida el PTSD completo es un factor de riesgo de comorbilidad médica y muerte prematura. Una importante pregunta de seguimiento sería: ¿Llevar un diagnóstico de PTSD parcial crónico durante años o décadas acorta su vida? Creo que los médicos deberían estar muy preocupados por los problemas físicos y médicos de los veteranos con TEPT parcial: riesgo cardiovascular, riesgo de accidente cerebrovascular, carga metabólica, diabetes y cáncer.

Dr. Jain: Correcto. Sí. Está surgiendo todo este otro tipo de literatura que realmente desarrolla esta relación sensible entre el TEPT y la enfermedad física.

Dra. Marmar: En un estudio que hicimos fue publicado en JAMA en 2009, mi colega Beth Cohen y yo descargamos la base de datos nacional de VA y observamos a 250,000 veteranos de OEF / OIF inscriptos en el cuidado de salud de VA a nivel nacional. Hicimos una pregunta simple: si compara a los veteranos sin un diagnóstico actual de salud mental, ¿cómo se ven estos factores de riesgo médicos en aquellos con TEPT solo, la depresión sola y el TEPT comórbido y la depresión? En ese momento, alrededor de 2009, teníamos estos veteranos jóvenes y recién regresados ​​de Irak y Afganistán, y encontramos enormes, dos o tres veces mayores niveles de dislipidemia, diabetes tipo 2, obesidad y otros problemas en personas con enfermedades psiquiátricas.

Dr. Jain: Una de las cosas maravillosas de trabajar en VA es que, como sistema, se preocupa por el TEPT. No solo financia programas clínicos, sino también muchos esfuerzos de investigación. Además de eso, existe una motivación política y social para apoyar la financiación de estudios como el tuyo. Como médico, soy consciente de que el TTPT no es solo un problema para los veteranos. Es un problema en nuestra cultura, en nuestra sociedad. Es un problema a nivel mundial. Debido a que se lleva a cabo mucha investigación de vanguardia sobre el TEPT en poblaciones veteranas, puede contribuir al mito social de que el TTPT es solo un tema de veteranos. Su estudio ofrece una contribución muy necesaria para avanzar en la ciencia del TEPT, pero plantea otra pregunta en mi mente: ¿Serían los resultados tan diferentes en una población civil?

Dra. Marmar: es difícil de decir. Los combatientes de guerra están expuestos repetidamente a amenazas de vida personales. Es algo menos común en un mundo civil. Los combatientes de guerra no solo tenían su propia vida en peligro, sino que se requieren, por su servicio a su país, para quitarles la vida a otras personas. Esto agrega una dimensión diferente al trauma que decir, ser un sobreviviente de agresión sexual (que, por supuesto, es horrible), o un accidente de vehículo o un sobreviviente de un desastre nacional. Matar es diferente a solo poner tu vida en peligro. Esto ha sido escrito más recientemente como la "lesión moral" de la guerra. En general, clínicamente, creo que estarían de acuerdo en que hay casos más fáciles que se tratan más fácilmente y casos más difíciles que son más difíciles de tratar. Eso es verdad en todos los aspectos de la práctica de la medicina. En el trauma, las personas que repetidamente están expuestas al trauma temprano en la vida y que perpetúan actos violentos, como parte de la experiencia del trauma, en realidad son diferentes, y tienen una forma diferente de PTSD que es más compleja, más crónica y, en general, más tratamiento refractario.

Dr. Jain: Jonathan Shay escribió sobre la difícil situación específica de los veteranos de Vietnam en su libro de 1994, Achilles en Vietnam: "ese trastorno de estrés postraumático no curado puede devastar la vida e incapacitar a sus víctimas para participar en la vida doméstica, económica y política de la nación. La dolorosa paradoja es que luchar por el país puede hacer que uno no sea apto para ser su ciudadano ". Las observaciones anecdóticas de Shay parecen proféticas cuando se consideran a la luz de su estudio reciente. ¿Puede comentar sobre lo que mostró su investigación sobre la calidad de vida de los veteranos de Vietnam que todavía tienen TEPT relacionado con el combate?

Dra. Marmar: Yo diría que el efecto en la calidad de vida es muy profundo. Piense, por analogía, sobre el estudio de los efectos de los síntomas psicóticos entre los pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia. Como usted sabe, desde el principio, cuando se estaba desarrollando el concepto de esquizofrenia, el enfoque inicial se centró en los síntomas positivos bastante dramáticos: delirios, alucinaciones, el pensamiento confuso, y así sucesivamente. Pero, en realidad, a medida que comienza a analizar lo que se relaciona con la discapacidad funcional, a menudo son más los síntomas negativos de la esquizofrenia: el síndrome de amotivación, la apatía, el desprendimiento, la disforia y la depresión. Yo diría que, de alguna manera, eso es cierto para el TEPT. Las pesadillas y el retroceso, las reacciones de sobresalto: estos síntomas positivos son muy inquietantes. Pero los síntomas negativos, que incluyen entumecimiento, desapego, incapacidad para expresar y recibir afecto, erosión de la capacidad de disfrutar cosas, etc., esos síntomas negativos son muy devastadores para funcionar. A menudo conducen al síndrome de abstinencia, a la familia fracturada y a la alienación, y a menudo se asocian con un consumo excesivo de alcohol y drogas. Los síntomas negativos son muy importantes.

Dr. Jain: Correcto. Eso tiene un efecto de arrastre en la capacidad para trabajar, la capacidad para ser padres y la capacidad de participar en las relaciones sociales. De esa manera, creo que realmente habla de cómo el PTSD es una entidad de enfermedad que va más allá del ser humano individual y de su propia biología, y realmente se extiende e infiltra en nuestra sociedad.

Dra. Marmar: Sí. Mucho, mucho. Quiero decir, por cada luchador de guerra que está traumatizado, hay de 10 a 20 personas en su vida que son parte de su estructura social y que se ven afectados en diversos grados: padres, hermanos, cónyuges, hijos y nietos. Esa es una gran red. Todos están afectados.

Dr. Jain: Nuevamente, volviendo a su estudio de JAMA, me siento como alguien que está pensando en ambos desde la perspectiva de un médico e investigador. Creo que de manera intuitiva, muchos médicos han estado viendo este tipo de imágenes durante décadas, pero lo que es valioso es tener un estudio científico excelente, bien diseñado y muy riguroso que nos brinde ese apoyo para lo que hemos estado viendo sobre el terreno . En mi entender, eso es lo que su estudio ha hecho. ¿Puedo preguntar cuántos años ha estado haciendo el trastorno de estrés postraumático?

Dra. Marmar: Tengo más de 40 años de experiencia como especialista en trauma e investigadora. En cierto modo, mi historia profesional es similar a la de 40 años en Vietnam. Probablemente estoy más lleno de energía y más apasionado por mi investigación de trauma hoy que cuando comencé hace 40 años.

Dr. Jain: ¿Por qué crees que es?

Dra. Marmar: Tomó mucho tiempo entender realmente la profundidad de lo que realmente se trataba este tema. No teníamos todas las herramientas. No teníamos los sofisticados estudios epidemiológicos. No tuvimos avances en neurociencia traslacional para investigar el neurocircuito, la neuroendocrinología o la neurogenética para la enfermedad del TEPT. Estoy muy emocionado de que el mundo esté cautivado por el TEPT, y ahora tenemos las herramientas para hacer avances muy drásticos, por ejemplo, para desarrollar paneles de sangre y biomarcadores de imágenes cerebrales que digan definitivamente quién no tiene TEPT, que tiene TEPT parcial , que tiene un trastorno de estrés postraumático normal, etc. Vamos a descifrar ese código en su vida académica. Es un campo excepcionalmente rico y abierto, y hay una oportunidad de hacer grandes contribuciones.

Copyright: Shaili Jain, MD. Para obtener más información, consulte los blogs de PLOS.

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