¿Desde cuándo los doctores piden permiso?

Recientemente encontré una entrada en el blog "Well" del New York Times titulada "¿Podemos hablar sobre tu peso?" En ella, Barron H. Lerner, MD, profesor de medicina y salud de la población en la Universidad de Nueva York Langone Medical Centro y autor de numerosos libros y ensayos: expresa incredulidad al escuchar a un compañero médico sugerir durante una charla médica que, antes de discutir la relación entre una dieta poco saludable y una variedad de enfermedades médicas, es una buena idea que el médico solicite el permiso del paciente para plantear el tema. ¿Permiso? El Dr. Lerner se pregunta a sí mismo: ¿ Desde cuándo los médicos con estrategias comprobadas para mejorar la salud piden permiso?

Aunque claramente tiene la intención de que sus preguntas sean retóricas, podemos ofrecer al Dr. Lerner una respuesta breve y simple: desde que la entrevista motivacional (MI) comenzó a abrirse camino en el entrenamiento médico y la práctica hace un par de décadas.

La fuente de la incredulidad del Dr. Lerner es su forma de pensar sobre la relación médico-paciente. Él acepta que los pacientes deben ser, según sus palabras, "los principales responsables de la toma de decisiones" sobre qué tratamientos reciben, y que los médicos deben obtener "consentimiento informado" antes de embarcarse en un curso de tratamiento. Pero, él escribe,

… cuando se trata de informar a los pacientes sobre intervenciones potencialmente saludables, no soy tímido

Llámame un tradicionalista o un paternalista de armario, pero considero que cada encuentro de pacientes es una oportunidad para mejorar la salud física y mental.

¿No deberían los médicos tener rienda suelta no solo para plantear cualquier tema que deseen, sino también para sugerir que necesita "arreglo"?

Una vez más, una pregunta que el Dr. Lerner pretende como retórica se puede responder con precisión de una manera que él no esperaría, en este caso, señalando que está haciendo una pregunta incorrecta. El problema no es (como lo describe anteriormente en su blog) si los médicos tienen derecho a hablar sobre la dieta y la pérdida de peso (o, para el caso, fumar, el consumo de alcohol o cualquier otro tema de estilo de vida) con sus pacientes. Más bien, ¿qué tipo de efecto podría tener cuando los médicos planteen un tema y ofrezcan consejos para cambiar sin saber cómo se siente el paciente al analizarlo?

Y esta pregunta la podemos responder con confianza, basada en un gran cuerpo de investigación no solo sobre la efectividad del IM como una forma de promover un cambio en el comportamiento de salud, sino también sobre principios más generales de comunicación efectiva. Cuando las personas se sienten presionadas para tomar decisiones que no sean las que prefieren, son propensas a rechazar esa presión y pueden reaccionar con enojo. La investigación sobre el fenómeno de la reactancia psicológica , que explica que esta tendencia se basa en una necesidad humana fundamental de proteger nuestra libertad contra las amenazas percibidas, ha demostrado en cientos de estudios cómo esa presión para cambiar tiende a ser contraproducente. Solo piense en la última vez que alguien trató de "arreglar" algo acerca de usted que no estaba seguro "necesitaba reparar" o no se sentía preparado para abordar: ¿cuán bienvenidos fueron sus consejos?

De manera similar, cuando a las personas se les presenta información que amenaza su visión de sí mismas como buena, inteligente y sensata, como por ejemplo, el mensaje de que la manera en que les gusta comer es terrible para su salud o que es probable que su hábito de fumar mate ellos, a menudo se sienten a la defensiva y rechazan la información. A menos que, es decir, les ayuden a sentirse bien consigo mismos al mismo tiempo. La investigación sobre la teoría de la autoafirmación muestra que es poco probable que las personas que reciben comentarios sobre los efectos sobre la salud de fumar intenten dejar de fumar, a menos que también se les invite a pensar sobre la forma en que han vivido con éxito sus propios valores. Los comentarios críticos que no esperábamos o, peor aún, que temíamos, pueden ser angustiosos e incluso desmoralizadores; es mucho más fácil aceptar y actuar cuando confiamos en que no se trata de un comentario sobre nuestro valor como persona.

Entonces, ¿cómo aparecen estos principios en una consulta médica típica? Este es el enfoque (consistente con MI) que provocó las objeciones del Dr. Lerner:

Me gustaría compartir con usted cómo sus elecciones de alimentos pueden ayudar a reducir su colesterol, presión arterial y azúcar en la sangre para que pueda evitar tomar más medicamentos y estar más saludable. ¿Te gustaría saber sobre esto?

Y ahora pregúntese esto: ¿preferiría que su médico le hablara de esta manera? O de una manera que implique que su médico, y no usted, decida qué temas se discutirán y qué información y consejos escuchará.

Las personas varían en lo sensibles que son a la forma en que sus médicos se comunican con ellos. Pero plantear el tema de la dieta y el peso sin primero establecer una relación segura y confiable, pedir permiso y enfatizar la elección del paciente corre el riesgo de generar reactancia y actitud defensiva. De hecho, los comentarios en respuesta a la entrada del blog del Dr. Lerner dan una clara evidencia de esto: cada uno de los comentarios "más recomendados" lo lleva a la tarea de percibir la arrogancia, la insensibilidad o la falta de habilidades de comunicación.

La ironía de la posición del Dr. Lerner -que, debemos señalar, sigue siendo generalizada entre los médicos- es que él es un defensor abierto y publicado para que los médicos cambien su práctica sobre la base de nueva evidencia. En su ensayo de 2014 para la revista The Atlantic , "Cuando los médicos actúan sobre la tradición y la emoción sobre la nueva ciencia", critica a sus colegas médicos por permitir su "renuencia emocional a cambiar hábitos en los que han confiado durante décadas" para evitar que adoptando nuevas prácticas que se ha demostrado que salvan la vida de los pacientes. Reconociendo que "es difícil practicar la medicina de una forma durante tantos años y luego cambiar", no obstante, argumenta en contra de permitir que "razones emocionales y psicológicas de dudosa validez" guíen las recomendaciones de tratamiento y declare

Por mi parte, aunque será un desafío psicológico, intentaré adaptar mis prácticas al paisaje cambiante.

En su entrada de blog "Bueno", el Dr. Lerner muestra que aún no ha reconocido que los médicos deben guiarse no solo por la evidencia acerca de QUÉ decir a los pacientes (es decir, las recomendaciones de tratamiento que hacen) sino también acerca de CÓMO decirlo. Esperando, por el bien de sus pacientes y los estudiantes de medicina que enseñan, que cuando se trata de su estilo de comunicación, el Dr. Lerner y sus colegas pronto (citando sus propias palabras en The Atlantic ) "eviten el pensamiento reflexivo y cuidadosamente incorporar nuevos conocimientos ".

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