Defectos en los instrumentos de diagnóstico bipolares infantiles

En los cientos de estudios de investigación psiquiátrica infantil publicados sobre el trastorno bipolar en niños desde 1995, los estudios que utilizaron entrevistas de diagnóstico de investigación de padres e hijos para establecer el diagnóstico informaron de forma rutinaria el nombre de la entrevista utilizada para establecer el diagnóstico. Estos nombres de entrevistas de diagnóstico son bien conocidos por los psiquiatras infantiles y sirvieron como testimonio de la precisión (fiabilidad y validez) del diagnóstico y la atención con la que se realizaron las entrevistas. Las entrevistas de investigación mencionadas sugirieron rigor y atención al detalle más allá de lo que podría encontrarse en una entrevista clínica de rutina más informal. La gran cantidad de puntos de vista sobre la aparición del trastorno bipolar en los niños y la creciente desilusión sobre la existencia del trastorno en la infancia comenzaron a levantar sospechas sobre la capacidad de estas entrevistas de investigación para asegurar un diagnóstico preciso del trastorno en niños y adolescentes.

En la edición de junio de 2012 de la prestigiosa revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Cathryn Galanter, MD y sus colegas en un artículo titulado "Variabilidad entre los instrumentos de la encuesta diagnóstica de investigación en la aplicación de los criterios del DSM-IV-TR para pediatría". El trastorno bipolar "ofrece numerosas deficiencias detalladas de estas entrevistas de investigación para el diagnóstico del trastorno bipolar pediátrico (Vol 51 Num 6, pp 5605-5621). Los autores revisaron los criterios escritos para el episodio maníaco del DSM-IV-TR y las instrucciones y preguntas escritas de seis entrevistas de investigación líderes. No observaron a los investigadores dando entrevistas a sujetos de investigación. Para comprender la esencia de las críticas, es útil apreciar los criterios del DSM-IV-TR para un episodio maníaco que se detalla a continuación (DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association, 2000, página 362).

Criterios DSM-IV-TR para el episodio maníaco

A. Un período distinto de estado anómalo y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si la hospitalización es necesaria).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, tres (o más) de los siguientes síntomas han persistido (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y han estado presentes en un grado significativo:

(1) autoestima o grandiosidad inflada

(2) disminución de la necesidad de dormir (p. Ej., Se siente descansado después de solo 3 horas de sueño)

(3) más hablador de lo usual o presión para seguir hablando

(4) vuelo de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos están corriendo

(5) distracción (es decir, atención atraída demasiado fácilmente por estímulos externos sin importancia o irrelevantes)

(6) aumento en la actividad dirigida a un objetivo (ya sea socialmente, en el trabajo o en la escuela, o sexualmente) o agitación psicomotora

(7) participación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (por ejemplo, involucrarse en compras sin control, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales tontas)

C. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto

D. La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave como para causar un marcado deterioro en el funcionamiento ocupacional o en las actividades sociales habituales o relaciones con los demás, o para requerir hospitalización para evitar daños a sí mismo o a los demás, o hay características psicóticas.

E. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., Una droga de abuso, un medicamento u otro tratamiento) o una afección médica general (p. Ej., Hipertiroidismo).

Para merecer el diagnóstico de trastorno bipolar, es necesario cumplir con los criterios para el episodio maníaco anterior así como con otros criterios. Gran parte del desacuerdo sobre el diagnóstico en niños se debatió sobre el significado de los criterios para el episodio maníaco y las entrevistas de investigación diagnóstica añadidas a la ambigüedad. Es necesario cumplir el criterio A y solo tres de los criterios B si el criterio A fue expansivo o elevado. Si el criterio A era un estado de ánimo irritable, se debían cumplir cuatro criterios B para obtener el diagnóstico de episodio maníaco.

Algunos de los problemas con las entrevistas y el texto que describe los criterios del DSM-IV-TR discutidos en el artículo se enumeran a continuación:

1. No todas las entrevistas requieren la evaluación de los niños, así como las entrevistas con los padres.

2. En las entrevistas en las que se evalúan tanto a los padres como a los hijos, había ambigüedad acerca de si deberían ser entrevistados por separado o juntos. Además, había ambigüedad acerca de cómo se debía combinar o ponderar la información de los padres y los hijos.

3. Había ambigüedad acerca de cómo definir la aparición inicial del trastorno bipolar en los niños.

4. Hubo una falta de acuerdo entre las entrevistas sobre la codificación de los pacientes en el criterio A. Un ejemplo es el escenario clínico en el que un niño tiene un estado de ánimo expansivo y elevado durante tres días seguido inmediatamente por cuatro días de estado de ánimo irritable. ¿Esto contaría para los siete días de alteración del estado de ánimo para el Criterio A y, de ser así, se consideraría estado de ánimo irritable (que requiere 4 síntomas B adicionales) o estado de ánimo elevado / expansivo (que requiere 3 síntomas B adicionales). Los instrumentos manejan este problema de manera diferente.

5. Se requiere que el estado de ánimo en el criterio A sea claramente diferente del funcionamiento habitual del paciente. En algunas entrevistas hubo ambigüedad acerca de si los artículos B también debían diferir del estado habitual del paciente.

6. No estaba claro en algunas entrevistas si se requería que los criterios A y B cambiaran simultáneamente para el diagnóstico de un episodio maníaco o si los criterios A podían cambiar en un punto y los criterios B podían cambiar en otro y los criterios para un trastorno maníaco episodio todavía se cumpliría.

7. La ambigüedad sobre qué episodio de estado a contar para el diagnóstico fue un problema. Algunas entrevistas solo contaron el episodio de estado anímico más grave, independientemente de cuándo ocurrió en relación con la entrevista de investigación. Otras entrevistas contaron los episodios del estado de ánimo en los últimos tres meses y otra contó solo episodios de humor en el mes anterior a la entrevista.

8. Mientras que algunas entrevistas calificaron el estado de ánimo irritable en la sección de manía de la entrevista, otras entrevistas solo calificaron la irritabilidad en otras secciones de la entrevista, como la sección de depresión. Los entrevistadores aún tenían que llegar a conclusiones sobre la presencia de irritabilidad en el episodio maníaco.

9. Algunas entrevistas conocidas como entrevistas semiestructuradas dan preguntas sugeridas para hacer al sujeto y permiten al entrevistador desarrollar sus propias preguntas de seguimiento basadas en la respuesta del paciente. Este tipo de entrevista requiere un profesional altamente capacitado para administrar la entrevista. En algunos centros de investigación, los entrevistadores legos (no profesionales) realizaban las entrevistas semiestructuradas, pero posteriormente las entrevistas fueron "revisadas" por profesionales. No está claro que una revisión profesional de una entrevista profanada sea un sustituto adecuado de una entrevista de un profesional.

10. Existe una gran variación en la cantidad de capacitación brindada a los entrevistadores.

Mirando más allá de los detalles técnicos de los instrumentos de la entrevista, los autores sabiamente señalan, "… si los médicos llegan a una entrevista con una noción preconcebida de los diagnósticos de un sujeto, pueden recopilar inadvertidamente información que confirma estos diagnósticos sin tener en cuenta los datos no confirmatorios" (p 616). El artículo deja en claro cómo las mismas herramientas diseñadas para asegurar la excelencia científica en realidad a través de sus defectos contribuyeron al diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar en los niños.

Copyright Stuart L. Kaplan, MD, 2012. Stuart L. Kaplan, MD es el autor de Su niño no tiene trastorno bipolar: cómo la ciencia mala y las buenas relaciones públicas crearon el diagnóstico, disponible en www.amazon.com.

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