Big Pharma exige un recuento

Cymbalta to go A principios de este año, el New England Journal of Medicine mostró investigaciones que concluían que, cuando se trataba de ensayos de fármacos antidepresivos, solo los estudios que encontraban resultados positivos probablemente llegaran a la imprenta. Esta semana, Eli Lilly lloró. El gigante farmacéutico, mejor conocido como el fabricante de Prozac, envió un correo masivo a los médicos y otros proveedores de atención médica diciendo que dos estudios negativos que el Journal contaba como "inéditos" habían sido publicados, de hecho, dos veces. Además, la carta continúa, los datos no concluyentes (en los que Cymbalta o duloxetina no demostraron su eficacia) se presentaron en reuniones médicas y se publicaron en el sitio web de Lilly.

¿Quién tiene la razón? ¿Los escépticos o la industria de las drogas? La respuesta gira sobre el significado de la palabra publicada.

Revisé el estudio de la revista cuando apareció. Los autores, Erick Turner, de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón y otros, habían examinado quince años de datos presentados a la Administración de Alimentos y Fármacos sobre nuevos antidepresivos y descubrieron que aunque solo la mitad de los primeros ensayos demostraron que los medicamentos funcionaban, casi todos los estudios en la impresión mostraron resultados positivos. Pero como indiqué en ese momento, Turner fue quisquilloso con lo que contó como un estudio publicado. Escribí: "si los investigadores agregaron datos, combinando un estudio altamente positivo y no concluyente en un análisis conjunto que arrojó resultados generales moderados, Turner cuenta que el estudio no concluyente fue mal informado, incluso cuando la monografía indica por adelantado que los conjuntos de datos se han fusionado "

Resulta que Turner era aún más exigente. En su estilo, Lilly o los investigadores que trabajan con sus medicamentos publicaron relatos de los dos ensayos en los que la duloxetina tuvo un mal rendimiento. Los científicos informaron los ensayos no concluyentes en documentos de resumen, pero en los gráficos y en el texto, algunos de los datos sobre esos ensayos aparecieron por separado, no fusionados con los resultados de otras investigaciones. Dado que Turner contó solo monografías completas dedicadas a un solo estudio, enumeró los dos ensayos no concluyentes como "inéditos".

Cuando la prensa informó sobre el estudio de Turner, tendieron a centrarse en la palabra Prozac. Pero como escribí en mi crítica, Prozac no estaba en cuestión. Todos los datos de la FDA sobre Prozac se habían hecho públicos desde hacía mucho tiempo. Lilly estaba en el gancho solo por Cymbalta, una nueva droga que se parece al viejo Elavil en afectar dos neurotransmisores diferentes, la serotonina y la norepinefrina. Entonces: ¿estaban disponibles los datos de Cymbalta?

Si y no. En el otoño de 2002, Charles Nemeroff y otros publicaron un artículo en el Boletín de Psicofarmacología que resume seis estudios de duloxetina. Allí, en una tabla están "Estudio 4" y "Estudio 5" sobre columnas llenas (en el caso del estudio 4) o punteadas (estudio 5) con "NS", para "no significativo", que indican medidas sobre las cuales los efectos de la duloxetina no se pudo distinguir de las del placebo. El estudio 6 fue similarmente poco impresionante a una dosis más baja de duloxetina, 40 miligramos diarios, aunque allí, 80 miligramos parecían efectivos. En cada estudio, el medicamento fue mejor que el placebo, aunque no siempre a un nivel que asegurara a los científicos que el resultado no se debió a la casualidad. El informe contiene al menos un análisis impar. Los científicos calcularon la probabilidad de que la depresión "remitiera" -que un episodio terminaría limpiamente- basándose solo en los ensayos en los que funcionó la duloxetina (omitiendo los estudios 4 y 5). Pero aunque la redacción del informe no es clara, los otros análisis principales parecen haber incluido todos los datos. En particular, Nemeroff y sus colegas calcularon los tamaños del efecto, la medida que forma la base de la crítica posterior de Tucker.

El otro informe, probablemente más ampliamente difundido, apareció en un "Acompañante de atención primaria" de 2003 en la Revista de Psiquiatría Clínica, fue menos revelador. Mencionó los estudios no concluyentes, pero sus gráficos se basaron en gran medida en los ensayos en los que la duloxetina parecía más fuerte. Al igual que el informe anterior, este también dedicó espacio a la cuestión más marginal del dolor corporal que acompaña a la depresión, un "gancho" que Lilly usó para comercializar Cymbalta a los médicos de atención primaria. (Mi impresión es que no está claro si Cymbalta tiene una ventaja sobre otros antidepresivos para ayudar con el dolor corporal).

La FDA aprobó Cymbalta en agosto de 2004. En diciembre de 2004, Lilly publicó los datos completos de los ensayos no concluyentes en su sitio web.

¿Le hicieron daño a Lilly? ¿O los autores de New England Journal simplemente pusieron el listón (por transparencia) apropiadamente alto?

Los artículos publicados fueron oportunos y revelaron cada prueba. Pero no contenían datos extensos. El artículo de 2003 en particular puso a la droga en una luz altamente favorable; una vez mencionado, los estudios no concluyentes fueron en gran parte anulados. Ciertamente, fuera de los estadísticos habría tenido dificultades para volver a analizar los resultados informados o integrar los hallazgos con los de otros estudios. Por otra parte, los datos completos se pusieron a disposición de la comunidad científica a los pocos meses de la comercialización de Cymbalta. Por ahora, parece que Lilly fue la más "transparente" de las casas farmacéuticas cuyos informes fueron objeto de escrutinio en el artículo de la revista.

En cuanto a los derechos y errores de la disputa, los jueces leales pueden emitir una decisión dividida. El artículo de la revista no pudo indicar qué tan próxima había sido Lilly, pero los investigadores que estudiaron Cymbalta podrían haber producido una versión más imparcial de la evidencia.

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