Anfetaminas sin lágrimas

"Suenas como Tom Cruise", me dijo un psiquiatra infantil después de una conferencia. Ojalá hubiera dicho que me parecía a Tom Cruise, pero bueno … Desde entonces, he continuado hablando con audiencias médicas y con mis pacientes acerca de los riesgos que considero son poco apreciados con los estimulantes de anfetaminas. Como nuevo escritor de blogs, sabía que no podía evitar escribir sobre este tema, aunque esperaba retrasar el momento. No tomó mucho tiempo.

En mi última publicación de blog, en la que discutí sobre la industria farmacéutica y la psiquiatría, insinué algunas preocupaciones sobre la seguridad de las anfetaminas y el concepto de TDAH. En los comentarios siguientes, los lectores solicitaron la elaboración. Lo hago con vacilación, porque espero que sea casi imposible decir algo sobre este tema sin ofender a nadie o sin ser malentendido. Pero dado que la carrera académica tiene sus obligaciones heroicas (crédito: William James), aquí va: (Advertencia final: estoy seguro de que necesitaré más publicaciones para presentar esto por completo, así que por ahora me centraré en las anfetaminas, más adelante el concepto de TDAH)

Estudios recientes indican que los medicamentos recetados son los agentes más comúnmente abusados ​​en el mundo. Entre tales agentes están los estimulantes de anfetaminas. Como las anfetaminas no tienen un síndrome de abstinencia médica ni un riesgo de sobredosis fatal, muchos médicos se sienten cómodos prescribiéndolas (principalmente por su indicación principal de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adultos). Fuera de los círculos laicos poco respetables, la sabiduría y la seguridad de estos desarrollos son poco cuestionadas dentro de los entornos médicos. Sin embargo, es posible que los estimulantes de anfetaminas estén recetados en exceso y contribuyan a la epidemia de abuso de medicamentos recetados. También puede ser el caso de que esta prescripción sea especialmente dañina en niños y adultos jóvenes debido al deterioro neurobiológico a largo plazo, un proceso lento que puede pasarse por alto en lugar de la ausencia de riesgos de seguridad a corto plazo.

En aproximadamente un año de dar conferencias a audiencias médicas sobre este tema, me sorprende que se sorprendan cuando se les informe acerca de la extensa literatura de investigación en animales que demuestra los riesgos neurobiológicos a largo plazo de los estimulantes de anfetaminas. Aunque la extensión de los datos de animales (principalmente ratas) a humanos no siempre es válida, la relevancia potencial de tales datos es ampliamente aceptada. Especialmente si se exponen en la adolescencia o al comienzo de la adultez, los roedores jóvenes experimentan un patrón de daño neurobiológico que es consistente con otras drogas de abuso (como cocaína) e inconsistente con drogas psicotrópicas no controladas (como antidepresivos o litio o antipsicóticos). Este patrón incluye lo siguiente: disminución del funcionamiento de las vías dopaminérgicas en la edad adulta, disminución del tamaño del hipocampo con atrofia notable en el seguimiento a largo plazo y aumento de la respuesta de los corticosteroides al estrés. (Traducción al inglés: en las ratas, las anfetaminas hacen que las neuronas se vuelvan más pequeñas y algunas mueren, lo que hace que ciertas partes del cerebro que afectan a la memoria sean más pequeñas.) Paradójicamente, las drogas administradas para problemas cognitivos pueden causar problemas cognitivos. El litio, por el contrario, aumenta el tamaño del hipocampo a lo largo del tiempo, disminuye los comportamientos depresivos y de ansiedad a largo plazo, y normaliza la respuesta exagerada de los corticosteroides al estrés que se observa en los modelos animales de depresión. (Traducción: El litio, que la mayoría de las personas ve negativamente, mantiene el cerebro vivo durante más tiempo e impide que las neuronas mueran. Otra paradoja: una droga que se considera tóxica de hecho puede mejorar la cognición con el tiempo). No existen, por el contrario, estudios de seguridad con cinco años o más de seguimiento que demuestren que tal evidencia de daño neurobiológico está ausente en los humanos que reciben anfetaminas. También es interesante que en los modelos de ratas, la exposición temprana a las anfetaminas provoque un aumento de los comportamientos depresivos y de ansiedad en la edad adulta; la "comorbilidad" comúnmente discutida del TDAH con trastornos del estado de ánimo y la ansiedad tal vez podría reconsiderarse como un posible empeoramiento inducido por estimulantes de los síntomas del estado de ánimo o la ansiedad.

Esa es mi preocupación. (Publiqué algunas referencias en un documento de revisión reciente en la revista Current Psychiatry, edición de junio de 2007. Si he omitido estudios de investigación relevantes que contrarresten lo que describo más arriba, me gustaría saber de ellos.) Aquí hay algunos de las respuestas imprimibles que he escuchado: 1. "No se puede concluir a partir de estudios con ratas que estas drogas lastiman a los humanos". Cierto. Pero sacamos tales conclusiones con muchas otras drogas; de hecho, tales efectos han llevado a que otras drogas nunca lleguen al mercado estadounidense (debido al rechazo de la FDA). Por el contrario, los antidepresivos tienen efectos beneficiosos en estudios de cerebro de rata, que muchos han promocionado para apoyar su uso. (Sus beneficios en primates y humanos están mucho menos establecidos). 2. "Estos efectos pueden existir en animales, pero son ampliamente superados por los beneficios clínicos que se muestran en estudios en humanos". Esto puede ser cierto en el TDAH infantil, pero incluso esos estudios son principalmente a corto plazo; No se ha demostrado si los beneficios a largo plazo de las anfetaminas superan sus riesgos a largo plazo porque este tipo de estudios neurobiológicos no se han realizado en humanos con exposición a largo plazo. Además, se ha demostrado que otros fármacos no anfetamínicos (como el bupropión), que no tienen evidencia animal de daño neurobiológico, tienen beneficios en el TDAH infantil. Por último, la literatura de eficacia de las anfetaminas en el TDAH en adultos, con la que se puede superar la posibilidad de daño, es mucho más limitada que en los niños. 3. "Ritalin (metilfenidato) y sus derivados (Adderall, etc.) no es una anfetamina y, por lo tanto, no debería tener estos riesgos". Incorrecto. Estos estudios se realizaron con metilfenidato y muestran que tienen riesgos similares a otras anfetaminas. (Los textos de farmacia estándar lo califican como "anfetamínico").

No llego a la conclusión de que todos los niños deben abandonar el ritalin, ni que Scientology tiene razón, ni que Tom Cruise debería escribir un libro de texto de psiquiatría. Creo que nuestra profesión ha tendido a ignorar algunas realidades biológicas. George Orwell dijo una vez que la verdad se vuelve mentira si la pronuncia su enemigo: debemos dejar de sospechar de todos los que critican las anfetaminas o el TDAH simplemente porque algunos pueden hacerlo de forma irresponsable. También creo que toda esta clase de sustancias controladas ha sido "eximida": si hoy se propusieran fármacos con estos efectos en estudios con animales, sería muy poco probable que lleguen al mercado. En cambio, dado que los médicos han estado usando anfetaminas desde la década de 1930, son las primeras drogas psicotrópicas de la era moderna (llamadas "estabilizadores del estado de ánimo" en aquel entonces), nos sentimos cómodos con ellas, a pesar de sus debilidades. En mi opinión, deberíamos ser más cautelosos al usar estos agentes, primero probando intervenciones no farmacológicas para el TDAH y luego usando anfetaminas principalmente a corto plazo. Incluso si las anfetaminas fueran tan efectivas como muchos afirman, estas preocupaciones de seguridad a largo plazo no pueden descartarse sin un estudio posterior. Y para aquellos que prefieren seguir usándolos hasta que se demuestre que son dañinos, algunas lecciones en historia médica pueden ayudar, mostrando cómo ese tipo de actitud ha llevado a grandes debacles en el pasado (el mejor ejemplo es sangrado o sanguijuela, utilizado durante aproximadamente dos milenios, más recientemente, se podría citar la talidomida, o incluso más recientemente, aunque con más advertencias también, la terapia de reemplazo hormonal estrogénica). Uno no puede suponer que las drogas son seguras; uno debe suponer que son dañinos hasta que se pruebe su seguridad. Mientras tanto, la historia de la medicina sugiere precaución como el curso más sabio.

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